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✦Santé

Contamination professionnelle VIH

Formulaire cerfa n° 11552

Fiche mise à jour le 2 octobre 2026

Ce formulaire n'est plus en usage : il a été remplacé, ou la démarche a changé. Le résumé ci-dessous dit ce qui le remplace quand on le sait ; vérifiez auprès de l'organisme avant de le remplir.

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (129 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Questionnaire d’enquête scientifique consacré à la contamination professionnelle par le VIH chez le personnel de santé. Il recueille les circonstances de l’exposition, les informations sur le patient source, la prophylaxie postexposition et le suivi clinique et sérologique.

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Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 129.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 11552 — Contamination professionnelle VIH

Cerfa 11552, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le médecin déclarant renseigne le questionnaire sur une contamination professionnelle par le VIH chez un membre du personnel de santé. Le document prévoit l’information de la personne concernée, notamment au moyen de la notice individuelle d’information, ainsi que l’obtention de son accord.
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Le formulaire comporte deux champs distincts : la date de la déclaration et la date de l’accident.
  • Les circonstances de l’accident ne sont pas les seules rubriques : le questionnaire comprend aussi des réponses oui, non ou inconnu sur les rapports sexuels entre hommes, l’usage de drogues injectables et les rapports hétérosexuels.

Questions fréquentes

Quelles informations le formulaire demande-t-il sur le membre du personnel de santé ?
Le formulaire demande sa date de naissance, son sexe, sa fonction et son lieu de travail, avec la spécialité du service.
Quelles informations le formulaire recueille-t-il sur l’exposition ?
Le formulaire demande la tâche en cours et le mécanisme, puis la nature de l’exposition : piqûre, coupure, projection ou autre. Pour une piqûre, il demande le type d’aiguille ; pour une coupure, le matériel en cause ; dans les deux cas, la profondeur de la blessure et la présence éventuelle d’un saignement spontané. Pour une projection, il demande la localisation : yeux, visage ou peau lésée. Il demande aussi la nature du liquide biologique, les mesures protectrices et, le cas échéant, leur description, les soins locaux, ainsi que si une sérologie VIH de référence a été réalisée et son résultat.
Quelles informations le formulaire demande-t-il sur le patient source ?
Le questionnaire distingue un statut VIH connu positif au moment de l’AES, découvert positif au décours de l’AES ou inconnu. Il demande aussi si le patient est suivi pour son infection, les informations disponibles sur l’ARN VIH, le stade clinique, les traitements antirétroviraux en cours ou antérieurs, une éventuelle suspicion de résistance et, en cas de co-infection par le VHC, le résultat de l’ARN VHC.
Quelles informations sont demandées sur le traitement préventif et le suivi ?
Le formulaire demande si une prophylaxie antirétrovirale a été prescrite. Si oui, il demande les molécules, les doses, la date de début, l’heure de la première prise et la date de fin, ainsi que si l’observance a semblé bonne. Il demande aussi les symptômes de primo-infection, leur date d’apparition et leur description, ainsi que les dates et résultats des examens virologiques successifs.

On la cherche aussi avec ces mots

  • accident exposition VIH
  • exposition professionnelle VIH
  • prophylaxie post-exposition
  • patient source VIH
  • suivi après exposition

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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