Demande d’allocation supplémentaire d’invalidité (cerfa 13435)

Vous, la personne qui demande l’allocation supplémentaire d’invalidité, remplissez le document, que vous soyez célibataire ou dans une situation de couple. Si vous avez un conjoint, un partenaire de PACS ou un concubin, le formulaire prévoit également des renseignements à son sujet.

Il demande votre nom de famille, votre nom d’usage s’il y a lieu, vos prénoms, votre date de naissance et votre nationalité. Il demande aussi votre commune, votre département et votre pays de naissance, avec l’arrondissement pour Paris, Lyon ou Marseille, ainsi que votre adresse, votre téléphone et votre numéro de Sécurité sociale.

Les choix proposés sont célibataire, marié(e), divorcé(e), séparé(e) de corps, séparé(e) de fait, veuf(ve), en concubinage ou lié(e) par un PACS. Le formulaire affiche des mentions « Depuis le » près de ces choix. Pour votre conjoint, partenaire de PACS ou concubin, il demande le nom de famille, le nom d’usage éventuel, les prénoms, la date et le lieu de naissance, la nationalité et le numéro de Sécurité sociale.

Les catégories sont les salaires et gains assimilés, les revenus professionnels non salariés, les indemnités journalières pour maladie, maternité ou accident du travail, les allocations de chômage et de préretraite, les pensions, retraites et rentes personnelles ou de réversion, les retraites complémentaires personnelles ou de réversion, les allocations et les autres revenus à préciser.

Le formulaire demande les ressources des trois derniers mois, en précisant les mois concernés, et celles d’une période plus longue précédant la demande, qu’il indique. Une déclaration distincte est prévue pour votre conjoint, partenaire de PACS ou concubin, selon ces mêmes périodes. Pour les rubriques marquées d’un astérisque, la note vise les pensions, retraites, rentes ou allocations dont la personne concernée est titulaire ou a fait la demande.

Non. Les mentions de première intervention, de délivrance de la demande et de réception sont réservées à votre caisse.