Annexe à la convention d’objectifs et de moyens entre l’état et le conseil départemental

Formulaire cerfa n° 13999 · 100 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 12 octobre 2026

Ce formulaire n'est plus en usage : il a été remplacé, ou la démarche a changé. Le résumé ci-dessous dit ce qui le remplace quand on le sait ; vérifiez auprès de l'organisme avant de le remplir.

Cette ancienne annexe à la convention entre l’État et le conseil départemental décrit des objectifs d’entrées en emplois d’avenir et en contrats uniques d’insertion, ainsi que des rubriques sur les aides aux structures de l’insertion par l’activité économique.

Remplir avec Plume (gratuit)Remplir manuellement (gratuit)Télécharger le PDF (gratuit)

Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 104.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Remplir pour plusieurs personnes

Page 1 du formulaire cerfa 13999 — Annexe à la convention d’objectifs et de moyens entre l’état et le conseil départemental — Cerfa 13999, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
Page 1 sur 3

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le représentant de l’organe exécutif du département est le signataire qui prend les engagements indiqués dans l’annexe ; le document prévoit aussi un emplacement de signature pour l’État.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Le « cadre réservé à l’administration » est distinct des rubriques d’objectifs et porte des repères de département et d’année, un numéro d’ordre et les mentions relatives au renouvellement ou à la modification.
La note précise que les personnes visées sont sans emploi et rencontrent des difficultés sociales et professionnelles particulières ; ne confondez pas ce public avec les structures d’insertion citées.

Questions fréquentes

Quelles données le formulaire demande-t-il sur le département et le suivi de la convention ?

Il demande le nom, l’adresse, le code postal, la commune et le SIRET du département, puis le nom et la qualité de la personne chargée du suivi.

Quelles options le formulaire prévoit-il pour l’organisme chargé de prescrire et de signer les aides à l’insertion professionnelle ?

Il distingue « Pôle emploi » et « autre organisme » et comporte des champs pour renseigner l’organisme et son adresse.

Comment le formulaire répartit-il les prévisions d’emplois et de contrats d’insertion ?

Il distingue les emplois d’avenir selon les secteurs marchand et non marchand, ainsi que les CUI-CAE (non marchand) et CUI-CIE (marchand). D’autres rubriques portent sur les prolongations et les entrées financées en totalité par le département.

Que couvrent les rubriques consacrées à l’insertion par l’activité économique ?

Elles distinguent les aides attribuées aux ateliers et chantiers d’insertion financés par le département de celles destinées aux structures d’insertion hors ACI. Le document nomme les entreprises d’insertion (EI), les entreprises de travail temporaire d’insertion (ETTI) et les associations intermédiaires (AI), avec des champs sur les entrées prévues et les catégories de personnes concernées.

Que prévoit l’annexe pour les informations nominatives reçues de l’ASP ?

Le représentant de l’organe exécutif du département s’engage à limiter leur traitement à la préparation et à la conclusion d’un contrat unique d’insertion ou d’un emploi d’avenir, à mettre en œuvre des mesures de sécurité assurant leur confidentialité et à garantir aux intéressés l’accès et la rectification.

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

Remplir avec Plume Voir les tarifs

Préparer vos pièces

Scanner une pièce avec votre téléphone Compresser un PDF trop lourd Réunir vos pièces en un seul PDF

Découvrir des formulaires similaires

Fonds départemental d’insertion

cerfa 12605

Aide à l'accompagnement atelier et chantier d'insertion - annexe à la convention

cerfa 12612

Fiche de renseignements membre du conseil économique, social et environnemental

cerfa 15276

Bulletin d'adhésion du salarié – Convention de cellule de reclassement

cerfa 13665

Signaler une erreur sur cette page Comment nos fiches sont écrites