Fiche de signalement et d'enquête d'accident ou incident dans un Etablissement d'activités physiques

L’exploitant d’un établissement d’activités physiques ou sportives remplit cette fiche lorsqu’un accident ou incident grave survient au sein de l’établissement.

Le cadre réservé à l’exploitant demande le nom, la fonction, le téléphone et le courriel de cette personne.

Pour l’établissement, la fiche demande son nom, son numéro SIRET, sa catégorie (association ou autre, avec précision pour « autre »), son adresse et ses coordonnées, son site internet, les disciplines pratiquées et son éventuelle affiliation à une fédération, en précisant laquelle si elle existe. Pour l’exploitant, elle demande ses nom et prénoms, sa date et sa commune de naissance, l’arrondissement si la naissance a eu lieu à Paris, Lyon ou Marseille, ainsi que son adresse personnelle et ses coordonnées.

La fiche demande l’activité physique ou sportive pratiquée, la date et l’heure, le lieu, son code postal et sa commune. Elle distingue le type de site — installation de plein air ou fermée, milieu naturel aménagé ou non, circuit permanent ou temporaire, voie publique ou autre — et le type de pratique : loisir, entraînement, compétition, stage sportif ou autre.

Il faut indiquer si un éducateur sportif encadrait l’activité et, si oui, s’il était rémunéré, bénévole ou inconnu. Pour les encadrants rémunérés, la fiche demande leur nom et leurs prénoms, leurs diplômes et leur numéro de carte professionnelle.

Le formulaire demande le nombre de victimes et permet plusieurs choix parmi les facteurs proposés : condition physique, état de santé, malaise, fatigue, prise de risque, implication d’un tiers, collision, coup, contact avec des corps étrangers, matériel non conforme ou défaillant, équipement inadapté, lieu de pratique, conditions climatiques, inconnu ou autre à préciser. Il prévoit aussi une description précise des circonstances.