Notifier une infection à virus TBE (encéphalite à tiques)

La fiche est remplie par un médecin ou un biologiste déclarant, qui y appose son tampon avec son nom, son hôpital ou service, son adresse, son téléphone et sa télécopie ; lorsque la notification vient d'un biologiste, elle demande en plus le nom du clinicien et ses coordonnées. Elle porte enfin la signature et le tampon de l'agence régionale de santé, à qui il revient d'établir le code d'anonymat et la date de notification.

Sur la partie destinée au déclarant : l'initiale de son nom, son prénom, son sexe et sa date de naissance. Sur la partie anonymisée : seulement le sexe, l'année de naissance et le code postal du domicile, à côté du code d'anonymat établi par l'agence régionale de santé.

La date des premiers signes, puis le tableau clinique : syndrome infectieux non neurologique, méningite, encéphalite ou méningoencéphalite, paralysie flasque aiguë, myélite, ou autre à préciser. Elle demande aussi s'il y a eu hospitalisation, et l'évolution au moment de la déclaration — guérison ad integrum, sortie avec signes persistants, hospitalisation en cours, ou décès.

Ligne par ligne, chacune avec sa date et un résultat positif, négatif ou non su : amplification génique en précisant l'échantillon, isolement du virus, recherche d'IgM dans le liquide cérébrospinal, recherche d'IgM dans le sérum, recherche d'IgG dans le sérum, et séroconversion ou augmentation du titre sur des sérums appariés.

Celles du mois précédant le début des signes, avec plusieurs réponses possibles : la profession, un séjour à l'étranger en précisant les pays, un séjour en France hors du département de résidence en précisant les départements, une piqûre de tique avec son lieu et sa date. La fiche demande aussi les antécédents vaccinaux et la date de la dernière injection, les antécédents d'infection par un autre flavivirus — dengue, encéphalite japonaise, West Nile, fièvre jaune, Zika, Usutu — et l'existence d'autres cas dans l'entourage.