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✦Justice et droits

Déclaration simplifiée d'un dommage corporel causé par un tiers

Formulaire cerfa n° 16341 · 29 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 2 octobre 2026

Cette déclaration sert à signaler à l’organisme d’assurance maladie un dommage corporel subi lors d’un accident causé par un tiers.

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Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 16341 — Déclaration simplifiée d'un dommage corporel causé par un tiers

Cerfa 16341, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
L’assuré(e) complète la déclaration lorsqu’il ou elle a été blessé(e) lors d’un accident causé par un tiers. Si la victime n’est pas l’assuré(e) mais son ayant-droit, le formulaire prévoit aussi une rubrique pour les renseignements de cette personne.
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Si vous relevez d’un régime spécial, précisez lequel : le formulaire le demande et distingue cette option du régime général (CPAM, CCSS, CGSS ou CSS) et de la MSA.
  • Ne passez pas à côté de la case « Accident du travail ou de trajet » si cette situation correspond aux faits déclarés.
  • Ne cochez pas la case « J’accepte » sans en comprendre la portée : elle concerne l’échange d’informations médicales entre le service médical et le service administratif de la caisse, ainsi qu’entre les médecins-conseils qui suivent le dossier, pour permettre à l’assurance maladie d’exercer son recours auprès du tiers responsable ou de son assureur.

Questions fréquentes

Que faut-il renseigner si la victime est l’ayant droit de l’assuré(e) ?
Le formulaire prévoit un bloc distinct pour cette personne : son nom et son prénom, sa date de naissance et son lien avec l’assuré(e).
Quelles informations d’identité sont demandées pour l’assuré(e) ?
Le formulaire demande son nom et son prénom, son adresse, son code postal et son numéro de sécurité sociale. Pour le nom, il indique le nom de naissance suivi du nom d’usage, facultatif s’il y a lieu.
Que faut-il indiquer sur l’accident et les blessures ?
La rubrique demande de décrire les circonstances de l’accident et les blessures, et de préciser la date des faits, l’heure et le lieu.
Quelles coordonnées et informations sur votre situation le formulaire demande-t-il ?
Il demande votre adresse mail, votre téléphone et l’organisme d’assurance maladie auquel vous êtes rattaché(e). Il vous demande aussi d’indiquer votre situation : salarié(e), sans emploi, travailleur(se) indépendant(e) ou fonctionnaire.
Qui signe la déclaration et que confirme sa signature ?
Le formulaire prévoit un emplacement « Signature de l’assuré(e) » et la mention « J’atteste de l’exactitude des renseignements portés sur cette déclaration. » Si besoin, la caisse reprendra contact dans un second temps pour demander des renseignements complémentaires.

On la cherche aussi avec ces mots

  • accident causé par tiers
  • accident responsabilité tiers
  • blessure accident
  • CPAM accident tiers
  • soins après accident
  • accident causé par quelqu'un
  • accident responsable identifié
  • recours contre tiers
  • remboursement assurance maladie

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