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✦Justice et droits

Demande d'intervention auprès de l'assureur

Formulaire cerfa n° 15173

Fiche mise à jour le 16 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (30 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Ce document permet de demander à l’assureur la prise en charge d’un litige ou d’un différend avant toute demande d’aide juridictionnelle auprès du bureau d’aide juridictionnelle.

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Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 30.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 15173 — Demande d'intervention auprès de l'assureur

Cerfa 15173, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le cerfa 15173 est la demande d'intervention auprès de l'assureur, émise par le ministère de la Justice. Il concerne la personne qui envisage de demander l'aide juridictionnelle et qui a un contrat d'assurance pouvant couvrir son litige : assurance habitation ou automobile, ou garantie de protection juridique. L'aide juridictionnelle ne prend en charge que les frais non couverts par un assureur ou par un employeur ; il faut donc d'abord demander à l'assureur s'il prend en charge les frais de défense. Si vous n'avez aucun contrat de ce type, vous n'avez pas besoin de ce formulaire : vous le signalez directement dans la demande d'aide juridictionnelle.
2 pièces à réunir
  • Aucune pièce n'est demandée par le formulaire lui-même : décrivez précisément les circonstances de l'événement dans la première partie.
  • Si l'assureur refuse de prendre en charge le litige : la demande qu'il vous retourne, avec l'attestation de non-prise en charge remplie, est à joindre à votre demande d'aide juridictionnelle.

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

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Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Déposer la demande d'aide juridictionnelle sans avoir interrogé son assureur, alors qu'un contrat d'habitation, d'automobile ou de protection juridique peut couvrir le litige.
  • Oublier de joindre à la demande d'aide juridictionnelle l'attestation de non-prise en charge remplie par l'assureur.
  • Résumer l'événement en une ligne : l'assureur a besoin des circonstances détaillées pour vérifier si le contrat couvre le litige.
  • Considérer un membre de sa famille vivant au foyer comme un tiers pour un accident de la vie privée : il n'a pas cette qualité.
  • Sans contrat d'assurance, oublier de cocher « non » à la question sur la protection juridique du formulaire d'aide juridictionnelle et de joindre l'attestation sur l'honneur.

Questions fréquentes

À quoi sert le cerfa 15173 ?
À demander à votre assureur la prise en charge des frais nécessaires à la défense de vos intérêts en justice, avant toute demande d'aide juridictionnelle auprès du bureau d'aide juridictionnelle. L'assureur vous indique si vos frais de justice sont couverts par votre contrat et pour quel montant. S'il ne couvre pas le litige, il remplit l'attestation de non-prise en charge, qui vous permet ensuite de demander l'aide juridictionnelle.
Faut-il toujours envoyer cette demande à son assureur ?
Seulement si vous avez un contrat d'assurance qui peut couvrir le litige. Si vous n'en avez pas, faites directement votre demande d'aide juridictionnelle : cochez « non » à la première question de la rubrique 9, « votre protection juridique », du formulaire de demande d'aide juridictionnelle, et joignez une attestation sur l'honneur.
Quels litiges une assurance peut-elle couvrir ?
Les contrats d'assurance habitation ou automobile peuvent couvrir les accidents de la circulation, que vous ou votre enfant mineur en soyez l'auteur ou la victime, et les accidents de la vie privée qui impliquent un tiers ; un membre de la famille vivant au foyer n'est pas un tiers. Une garantie de protection juridique peut aussi couvrir, par exemple, les litiges de consommation, les litiges individuels de droit du travail ou les litiges liés au logement.
Comment remplir la demande d'intervention auprès de l'assureur ?
La première partie est pour vous : nom de naissance, nom d'usage, prénoms, adresse, téléphone et adresse électronique, puis les circonstances détaillées de l'événement. Datez et signez, puis envoyez-la à votre assureur. La seconde partie est réservée à l'assureur : il y indique le nom de la société, sa référence et son correspondant, et atteste, avec sa signature et son cachet, que vous n'êtes pas couvert par un contrat garantissant le litige.
Où trouver le formulaire 15173 ?
Dans les bureaux d'aide juridictionnelle, dans les services d'accueil unique du justiciable des tribunaux, ou sur le site justice.fr, rubrique aide juridictionnelle. Service-public propose aussi un service en ligne qui remplit le cerfa 15173 avec vous, à télécharger ensuite.
Mon employeur peut-il prendre en charge ma défense ?
Dans certains cas. Un salarié du secteur privé poursuivi pénalement pour des faits directement liés à l'exercice de son contrat de travail, survenus dans le cadre de ses fonctions, doit informer son employeur de la procédure : celui-ci est tenu de prendre en charge sa défense. Les agents publics ou assimilés peuvent aussi, dans certains cas, bénéficier d'une protection juridique de leur employeur.

On la cherche aussi avec ces mots

  • protection juridique
  • assurance protection juridique
  • prise en charge avocat
  • litige assurance
  • conflit assureur
  • frais avocat
  • litige assuré
  • refus de l'assureur

Sources officielles consultées

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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