✦Santé
Déclaration d'un dommage corporel causé par un tiers
Formulaire cerfa n° 15263 · 76 champs interactifs dans le PDF officiel
Fiche mise à jour le 17 octobre 2026
Cette déclaration permet de signaler à votre organisme d’assurance maladie un dommage corporel et d’en décrire les circonstances, les blessures et les conséquences.
Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.
Le PDF officiel a déjà ses champs : « Remplir manuellement » l'ouvre prêt à remplir ; avec Plume, comptez de quelques secondes à quelques minutes par page, selon sa densité.
Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.
Document officiel disponible auprès de service-public.fr.
Cerfa 15263, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer
Qui doit remplir ce formulaire ?
Le cerfa 15263 est la déclaration d'un dommage corporel causé par un tiers. Vous la remplissez si vous, ou un membre de votre famille, avez été blessé par la faute, l'imprudence ou la négligence d'une autre personne, d'une entreprise ou d'une administration, puis vous l'envoyez à votre organisme d'assurance maladie : CPAM, MSA ou régime spécial. Votre caisse peut alors se retourner contre le responsable ou son assureur pour récupérer les frais de soins : c'est le recours contre tiers, une obligation légale. Vos remboursements n'en changent ni le montant ni le délai. C'est le cas, par exemple, d'un cycliste renversé par une voiture, ou d'un enfant mordu par le chien d'un voisin. L'Assurance maladie propose aussi la déclaration en ligne, et une version simplifiée du formulaire, le cerfa 16341.
2 pièces à réunir
- Tout document utile sur l'accident : constat amiable, procès-verbal de police ou de gendarmerie, bulletin d'hospitalisation, rapport d'expertise médicale, témoignages.
- En cas d'accident médical ou de produit de santé défectueux : les avis et décisions de la commission de conciliation et d'indemnisation ou de l'Oniam, l'office national d'indemnisation, si vous les avez.
Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces
Préparer vos pièces
Les erreurs qui font rejeter le dossier
- Ne pas déclarer l'accident parce que vous pensez en être en partie responsable : la déclaration reste due.
- Envoyer le formulaire sans le nom du tiers ni celui de son assureur, alors que le recours suppose un tiers connu.
- Oublier de joindre le constat amiable, le procès-verbal ou le bulletin d'hospitalisation.
- Laisser vide la case d'accord pour l'échange d'informations médicales, ce qui gêne l'instruction du recours.
- Ne pas prévenir le médecin ni la pharmacie, qui doivent cocher la case de l'accident causé par un tiers.
- Oublier de signer la déclaration.
Questions fréquentes
Pourquoi remplir le cerfa 15263 ?
Pour permettre à votre caisse d'assurance maladie d'exercer le recours contre tiers : elle se retourne contre le responsable ou son assureur pour se faire rembourser les soins qu'elle a payés. L'Assurance maladie présente cette déclaration comme une obligation, même si vous avez une part de responsabilité dans l'accident. Vous êtes remboursé dans les mêmes délais, et la déclaration peut même accélérer votre propre indemnisation par l'assureur.
Où l'envoyer, et peut-on déclarer en ligne ?
Envoyez le formulaire à votre organisme d'assurance maladie, en cochant votre régime : régime général, MSA ou régime spécial. Au régime général, vous pouvez aussi déclarer depuis votre compte ameli, rubrique Démarches, sur le site de démarches numériques de l'État, ou par téléphone au 36 46. Pour un envoi par courrier, la page de l'Assurance maladie propose aujourd'hui la déclaration simplifiée, le cerfa 16341, à envoyer à votre CPAM.
Dans quel délai déclarer ?
Service-public conseille de déclarer dans les 15 jours qui suivent l'accident. L'Assurance maladie précise qu'il n'y a pas de délai maximum, mais qu'une déclaration faite tôt facilite l'instruction du recours. Deux conditions s'appliquent : le tiers responsable, ou son assureur, doit être connu, et des prestations doivent avoir été versées en lien avec l'accident. La caisse peut ensuite vous demander des précisions sur les circonstances.
Qui est le tiers responsable ?
La personne, particulier, entreprise ou administration, impliquée dans l'accident comme auteur du dommage, ou comme responsable d'une personne, d'un animal, d'une chose ou d'un bien qu'elle a sous sa garde. Indiquez ce que vous savez : son nom, son adresse, et le nom et l'adresse de son assureur en responsabilité civile ou professionnelle. Si le tiers est mineur ou majeur protégé, donnez les coordonnées de son représentant légal, tuteur ou curateur.
Que décrire sur l'accident ?
S'il s'agit d'un accident du travail ou de trajet, ou de la vie privée ; la date, l'heure, le lieu, en France ou à l'étranger. Cochez les circonstances : accident de la circulation, en précisant si vous étiez conducteur, passager, cycliste ou piéton, animal, coups et blessures volontaires, accident domestique, médical, sportif, chute dans un lieu public. Résumez ensuite ce qui s'est passé, décrivez vos blessures et cochez les conséquences : soins, arrêt de travail, urgences, hospitalisation.
Que faut-il indiquer sur votre propre assurance ?
Le nom et l'adresse de votre assureur, votre numéro de contrat et le numéro de sinistre du dossier, si vous avez déjà déclaré l'accident à votre assurance. Le formulaire demande aussi votre situation, salarié, sans emploi, fonctionnaire ou autre, et le nom et l'adresse de votre employeur. Ces informations aident la caisse à retrouver l'assureur qui paiera et à rapprocher les dossiers.
Pourquoi accepter l'échange d'informations médicales ?
En cochant cette case, vous autorisez votre caisse à faire circuler vos informations médicales entre son service médical et son service administratif, et entre les médecins-conseils qui suivent votre dossier. C'est ce qui lui permet d'exercer le recours contre tiers et de récupérer les sommes versées auprès du responsable ou de son assureur. Ces informations comprennent par exemple les rapports d'expertise médicale liés à votre accident.
Que dire aux professionnels de santé ?
Prévenez votre médecin, votre pharmacien, votre kinésithérapeute, votre infirmier et l'hôpital que vos soins viennent d'un accident causé par un tiers. Ils doivent cocher la case « Accident causé par un tiers » sur la feuille de soins et indiquer la date de l'accident. Si la victime est votre enfant ou un autre ayant droit, le formulaire demande sa date de naissance et son lien avec vous ; signalez aussi les autres victimes.
On la cherche aussi avec ces mots
- accident causé par tiers
- blessure accident
- responsabilité tiers
- recours assurance maladie
- indemnisation victime accident
Sources officielles consultées
- Ameli.fr : recours contre tiers, quelles démarches effectuer
- Service-public.gouv.fr : déclaration d'un accident causé par un tiers, cerfa n° 15263
- Service-public.gouv.fr : déclaration simplifiée d'un dommage corporel causé par un tiers, cerfa n° 16341*01
- Formulaires.service-public.gouv.fr : déclaration d'un dommage corporel causé par un tiers, cerfa n° 15263*03
Prêt à remplir ce formulaire ?
« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.
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