Déclarer son médecin traitant à la MSA

Formulaire msa.fr · champs interactifs du PDF officiel : 20

Pour les assurés de la MSA (régime agricole) : la déclaration de choix du médecin traitant, à remplir et à signer avec ce médecin lors d'une consultation.

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Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 19.

Document officiel disponible auprès de msa.fr.

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Page 1 du formulaire msa.fr — Déclarer son médecin traitant à la MSA — Formulaire msa.fr, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'organisme.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Ce formulaire s'adresse aux assurés de la Mutualité sociale agricole (MSA), au régime agricole, et au médecin qui accepte d'être leur médecin traitant : c'est une déclaration conjointe, signée par les deux. Il comporte une rubrique d'identification de l'assuré et du bénéficiaire des soins, et une rubrique d'identification de la structure d'exercice et du médecin traitant. Ce médecin peut être un généraliste ou, éventuellement, un autre spécialiste, en ville, à l'hôpital ou dans un centre de santé. Au régime général, c'est le cerfa 12485 qu'on remplit, et on l'envoie à sa CPAM.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Le choix doit être fait en accord avec le médecin : ce n'est pas une désignation que l'on fait seul, et le formulaire porte les deux signatures.
Le formulaire distingue l'assuré et le bénéficiaire des soins. Quand ce n'est pas la même personne, la rubrique d'identification ne se remplit pas de la même façon.
Les chiffres doivent être inscrits lisiblement, un chiffre par case : le document en fait une consigne explicite.
Un changement de médecin passe par une nouvelle déclaration ; la précédente ne se corrige pas.

Questions fréquentes

Je ne suis pas à la MSA : quel formulaire remplir ?

Au régime général de l'Assurance maladie, la déclaration se fait sur le cerfa 12485, à remplir avec le médecin choisi puis à envoyer à votre CPAM. Ce formulaire-ci ne vaut que pour les assurés de la MSA.

Peut-on choisir un spécialiste comme médecin traitant ?

Oui : le document indique qu'il peut s'agir d'un généraliste ou, éventuellement, d'un autre spécialiste, exerçant en ville, à l'hôpital ou dans un centre de santé.

Comment changer de médecin traitant quand on est à la MSA ?

Il suffit de faire une nouvelle déclaration de choix du médecin traitant, avec le nouveau médecin, lors d'une consultation : le document l'indique.

On la cherche aussi avec ces mots

choisir son médecin
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consultation médecin
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