Attestation d'absence d'autre complémentaire santé

[VOS PRENOM ET NOM]
[VOTRE ADRESSE COMPLETE]
[VOTRE NUMERO DE DOSSIER EVENTUEL]

A l'attention du Service Adhésion
[NOM DE L'ORGANISME COMPLEMENTAIRE DESTINATAIRE]
[ADRESSE DE L'ORGANISME]

Objet : Attestation sur l'honneur d'absence d'autre complémentaire santé

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e), [VOS PRENOM ET NOM], demeurant [VOTRE ADRESSE COMPLETE], certifie sur l'honneur ne bénéficier, à la date de la présente, d'aucune couverture complémentaire santé, ni à titre personnel, ni en qualité d'ayant droit, auprès d'un autre organisme, d'un régime spécial ou d'un contrat collectif.

Les membres de mon foyer concernés par ce dossier sont : [PERSONNES DE VOTRE FOYER CONCERNEES]. Aucun d'entre eux ne relève d'une autre complémentaire au titre de la présente demande.

Si une couverture antérieure a existé, voici ses références et la date de sa fin effective : [REFERENCES ET FIN D'UNE ANCIENNE COUVERTURE EVENTUELLE].

Je comprends que cette déclaration conditionne l'examen de mon dossier et je m'engage à signaler sans tarder tout changement de situation susceptible d'affecter ces informations. Je reste à votre disposition pour tout justificatif complémentaire.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[FAIT A VILLE], le [DATE]
[SIGNATURE]

Les passages entre crochets et en capitales sont à remplacer par votre situation. Plume peut le faire pour vous : elle vous pose les questions, puis rend la lettre en PDF.