Demande de complémentaire santé solidaire (CSS)

[PRÉNOM ET NOM]
[VOTRE ADRESSE COMPLÈTE]
[CODE POSTAL ET VILLE]
[TÉLÉPHONE]
[NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE]

[CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DONT VOUS RELEVEZ]
[SERVICE DES DROITS À LA COUVERTURE SANTÉ]
[ADRESSE DE LA CAISSE]

Objet : Demande d'admission à la Complémentaire Santé Solidaire

Mesdames, Messieurs,

Assuré(e) auprès de votre caisse, je vous soumets une demande d'attribution de la Complémentaire Santé Solidaire pour moi-même et, le cas échéant, pour les personnes composant mon foyer, à savoir [COMPOSITION DE VOTRE FOYER].

Ma situation financière actuelle présente des ressources limitées qui, à mon estimation, entrent dans les critères d'octroi fixés par vos services. Vous trouverez en pièces jointes le formulaire officiel complété et signé, l'avis relatif à mes revenus le plus récent, ainsi que les justificatifs propres aux personnes du foyer, précisés sur la liste annexée.

Je vous remercie de bien vouloir me confirmer la bonne réception de ce dossier et de m'informer, le cas échéant, des pièces complémentaires qui seraient nécessaires. Je vous serais également reconnaissant(e) de m'indiquer, en cas de décision favorable, la date à partir de laquelle cette protection prendrait effet ainsi que le montant éventuel de participation forfaitaire qui s'y rapporterait selon mes revenus.

Dans l'attente de votre examen, je vous prie d'agréer, Mesdames, Messieurs, l'expression de mes salutations distinguées.

[FAIT A VILLE], [DATE]
[SIGNATURE]

Les passages entre crochets et en capitales sont à remplacer par votre situation. Plume peut le faire pour vous : elle vous pose les questions, puis rend la lettre en PDF.