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Demande de Complémentaire santé solidaire (C2S)

Formulaire cerfa n° 12504 · 284 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 16 octobre 2026

Ce document permet de demander la Complémentaire santé solidaire, de déclarer les ressources du foyer et de choisir l’organisme chargé de gérer la couverture.

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Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 320.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 12504 — Demande de Complémentaire santé solidaire (C2S)

Cerfa 12504, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le cerfa 12504 est la demande de Complémentaire santé solidaire (C2S). Avec la C2S, vous ne payez plus vos dépenses de santé chez le médecin, le dentiste, le pharmacien ou à l'hôpital, les médecins ne peuvent pas vous facturer de dépassement d'honoraires, et la plupart des lunettes et des prothèses dentaires et auditives sont intégralement prises en charge. Elle est gratuite ou demande une participation financière, selon les ressources et l'âge des membres du foyer. Elle concerne les personnes prises en charge par l'assurance maladie, au titre de leur travail ou de leur résidence stable et régulière en France, dont les ressources ne dépassent pas un plafond fixé chaque année. Une seule demande couvre tout le foyer.
2 pièces à réunir
  • Dans le cas général, aucun justificatif de salaires, d'indemnités ou de prestations : la caisse utilise les informations des organismes qui les versent et votre dernier avis d'imposition.
  • Si vous débutez une activité non salariée ou si vous êtes gérant de société : un justificatif des sommes déclarées.

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

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Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Déclarer ses salaires ou ses allocations : la caisse les connaît déjà par les organismes qui les versent.
  • Se tromper de période : ce sont les 12 mois allant du treizième au deuxième mois avant la demande.
  • Inclure un enfant de moins de 25 ans qui vit chez vous avec son propre enfant : il doit faire sa propre demande.
  • Ne pas cocher la case des propriétaires ou des personnes logées gratuitement alors qu'on l'est : un montant forfaitaire s'ajoute aux ressources, et l'omission fausse la déclaration.
  • Avoir des participations impayées d'une précédente C2S : il faut être à jour ou en cours de régularisation.
  • Ne choisir aucun organisme sans le savoir : la C2S est alors gérée par la caisse d'assurance maladie.

Questions fréquentes

Qui peut bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ?
Vous et les membres majeurs de votre foyer devez être pris en charge par l'assurance maladie ou maternité, au titre d'une activité professionnelle ou d'une résidence stable et régulière en France, et avoir des ressources qui ne dépassent pas le plafond fixé chaque année. Si vous avez déjà eu la C2S avec participation financière, vous devez être à jour de vos paiements ou en cours de régularisation.
Quelles ressources déclarer dans le cerfa 12504 ?
Celles perçues pendant les 12 mois civils qui vont du treizième au deuxième mois avant la demande : pour une demande en juillet 2026, de juin 2025 à mai 2026. Inutile de déclarer les salaires, les revenus de remplacement et les prestations sociales, ni les revenus non salariés et de placement déjà connus des impôts. Déclarez en revanche les indemnités exceptionnelles non imposables et les autres ressources, comme les gains aux jeux ou les aides versées régulièrement par une personne morale.
Faut-il déclarer ses ressources si l'on touche le RSA ?
Non. Un allocataire du RSA remplit automatiquement les conditions de ressources de la C2S gratuite. Les allocataires de l'ASPA ou de l'ASI, de l'AAH, de l'ASS ou de l'allocation du contrat d'engagement jeune les remplissent aussi automatiquement pour la C2S avec participation financière, sous certaines conditions, par exemple ne pas avoir travaillé pendant les trois derniers mois civils.
Qui faire figurer dans la demande de C2S ?
Vous-même, votre conjoint, concubin ou partenaire de Pacs, et les enfants ou autres personnes de moins de 25 ans à votre charge réelle et continue. Un jeune de moins de 25 ans fait sa propre demande s'il ne vit plus chez ses parents et déclare lui-même ses revenus, ou s'il vit chez eux en couple ou avec des enfants à charge. Par exemple, un enfant de 22 ans qui habite chez vous avec son propre enfant fait une demande avec cet enfant ; vos parents qui vivent chez vous font une demande pour eux deux.
Comment choisir l'organisme qui gère la C2S ?
Vous pouvez la confier à votre caisse d'assurance maladie ou à un organisme complémentaire inscrit sur la liste des organismes C2S ; sans choix de votre part, c'est votre caisse qui la gère. Si vous choisissez un organisme complémentaire et que l'année suivante vos ressources dépassent le plafond, il doit vous proposer de prolonger votre protection un an à un tarif préférentiel. Un salarié couvert par la complémentaire de son entreprise peut demander à en être dispensé pendant la durée de la C2S.
Où envoyer la demande de C2S et à qui demander de l'aide ?
À votre caisse d'assurance maladie, CPAM ou CGSS, ou à votre caisse de MSA. Pour vous faire aider ou corriger une erreur, appelez le 3646 pour l'Assurance maladie ou contactez votre MSA ; la mairie, les services sociaux ou une association peuvent aussi vous accompagner.
Comment remplir le formulaire 12504 ?
En noir, en lettres majuscules et avec les accents. La version en vigueur est le cerfa 12504*14, accompagné de la notice n° 52269. Si les colonnes ne suffisent pas pour tous les membres du foyer, complétez sur papier libre ; datez et signez la déclaration sur l'honneur.

On la cherche aussi avec ces mots

  • mutuelle solidaire
  • CMU complémentaire
  • couverture santé revenus modestes
  • aide complémentaire santé
  • complémentaire santé sans mutuelle
  • mutuelle gratuite
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  • complémentaire gratuite
  • faibles revenus
  • choisir sa mutuelle

Sources officielles consultées

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« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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