✦Santé et assurance

Contestation d'une décision de refus de remboursement de la CPAM

Modèle de lettre · 6 informations à préparer

Sert à contester officiellement une décision de votre caisse primaire d'assurance maladie qui refuse le remboursement de soins ou prestations attendus.

Générer ma lettre avec Plume Remplir et modifier dans l'éditeur (gratuit)

Voir la lettre

Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Modèle générique, à adapter à votre situation. Il ne remplace pas l'avis d'un professionnel du droit.

Le modèle de lettre

Les zones en bleu sont à remplacer par vos informations. Dans le PDF à télécharger, elles deviennent des pointillés à compléter.

votre nom votre prénom
votre adresse complète
caisse primaire d'assurance maladie
Service des réclamations et contestations
adresse du destinataire
Objet : contestation de la décision de refus de remboursement référence référence de la décision
Lettre recommandée avec accusé de réception
Madame, Monsieur,
Par la décision mentionnée ci-dessus, votre organisme rejette la prise en charge de soins ou prestations refusés. Cette conclusion me semble incompatible avec la réalité de mon parcours de soin et avec les éléments joints au présent courrier.
Voici, brièvement, pourquoi :
- la nécessité thérapeutique de ces soins est attestée par mon prescripteur, docteur nom du prescripteur, dont le courrier explicatif accompagne la présente ;
- la prescription respecte les caractéristiques visées par la prise en charge habituelle pour ce type de situation, comme l'illustrent les ordonnances et documents annexés ;
- élément supplémentaire pertinent de votre situation médicale ou administrative
Je vous demande donc de bien vouloir réexaminer ce dossier et de me notifier une réponse écrite motivée. Si le maintien du refus devait être confirmé, je souhaite connaître les modalités exactes des voies amiables suivantes ouvertes devant votre institution, notamment le recours encore accessible à l'échelon de votre caisse ou la médiation indépendante du secteur.
Vous trouverez ci-joint la copie intégrale de la décision contestée, les pièces médicales pertinentes ainsi que les justificatifs de règlement que je détiens. Toute information complémentaire sera transmise sans tarder sur simple sollicitation de votre part.
Dans cette attente, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Pièces jointes : décision contestée ; courrier du prescripteur ; ordonnances et factures en copies ; justificatifs de paiement.
Fait à ville, le date
signature
Les passages surlignés sont à remplacer par vos informations : dans l'éditeur, vous les remplacez dans le texte, ou Plume le fait pour vous.
Le texte à copier, avec ses espaces à compléter
[VOTRE NOM] [VOTRE PRENOM]
[VOTRE ADRESSE COMPLETE]

[CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE]
Service des réclamations et contestations
[ADRESSE DU DESTINATAIRE]

Objet : contestation de la décision de refus de remboursement référence [REFERENCE DE LA DECISION]
Lettre recommandée avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Par la décision mentionnée ci-dessus, votre organisme rejette la prise en charge de [SOINS OU PRESTATIONS REFUSES]. Cette conclusion me semble incompatible avec la réalité de mon parcours de soin et avec les éléments joints au présent courrier.

Voici, brièvement, pourquoi :
- la nécessité thérapeutique de ces soins est attestée par mon prescripteur, docteur [NOM DU PRESCRIPTEUR], dont le courrier explicatif accompagne la présente ;
- la prescription respecte les caractéristiques visées par la prise en charge habituelle pour ce type de situation, comme l'illustrent les ordonnances et documents annexés ;
- [ELEMENT SUPPLEMENTAIRE PERTINENT DE VOTRE SITUATION MEDICALE OU ADMINISTRATIVE].

Je vous demande donc de bien vouloir réexaminer ce dossier et de me notifier une réponse écrite motivée. Si le maintien du refus devait être confirmé, je souhaite connaître les modalités exactes des voies amiables suivantes ouvertes devant votre institution, notamment le recours encore accessible à l'échelon de votre caisse ou la médiation indépendante du secteur.

Vous trouverez ci-joint la copie intégrale de la décision contestée, les pièces médicales pertinentes ainsi que les justificatifs de règlement que je détiens. Toute information complémentaire sera transmise sans tarder sur simple sollicitation de votre part.

Dans cette attente, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Pièces jointes : décision contestée ; courrier du prescripteur ; ordonnances et factures en copies ; justificatifs de paiement.

[FAIT A VILLE], [DATE]
[SIGNATURE]

Les passages entre crochets et en capitales sont à remplacer par votre situation. Plume peut le faire pour vous : elle vous pose les questions, puis rend la lettre en PDF.

Ce qu'il faut savoir avant d'écrire

Quand utiliser cette lettre ?
Cette lettre s'utilise après réception d'une décision écrite de refus de remboursement notifiée par votre caisse, que ce soit en ligne ou par courrier. Elle constitue la première étape amiable visant à rouvrir le dossier avec de nouveaux arguments ou pièces. Vérifiez avant tout le contenu exact de la motivation du refus citée dans la décision.
Les 6 informations à préparer
  • La décision contestée avec sa référence et sa date
  • La nature précise des soins ou prestations refusés
  • Les ordonnances, devis et factures concernés, en copies
  • Un écrit de votre prescripteur soutenant la nécessité thérapeutique
  • Votre numéro de sécurité sociale et vos coordonnées
  • Le mode d'envoi traçable choisi pour le courrier
Les erreurs qui font revenir la lettre
  • Envoyez uniquement des copies : la décision originale, les ordonnances et les factures originales doivent rester chez vous, car elles servent à toute étape suivante.
  • Appuyez-vous sur un écrit précis de votre prescripteur plutôt que sur votre seul récit : le mot d'un professionnel de santé porte beaucoup plus loin dans la discussion administrative.
  • Notez la date limite figurant sur l'avis et programmez un rappel personnalisé, sans compter sur l'espace en ligne qui ne rappelle pas systématiquement cette échéance.

Faire écrire la lettre plutôt que la remplir

Plume reprend ce modèle, vous demande ce qui manque — noms, dates, références — et vous rend la lettre finie, prête à imprimer ou à signer.

Générer ma lettre avec Plume Remplir et modifier dans l'éditeur (gratuit)

Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Questions fréquentes

Y a-t-il un temps maximal pour contester après la décision ?
Reportez-vous au délai inscrit dans la décision de refus elle-même : c'est la seule borne fiable à respecter ici, chaque type de décision pouvant différer. Au moindre doute, envoyez vite plutôt que de chercher longtemps.
Dois-je payer le prestataire pendant ce temps ?
Séparez bien le contentieux avec votre caisse et le règlement auprès du fournisseur ou du praticien : prévenez ce dernier de la contestation en cours afin d'éviter qu'une demande séparée de recouvrement ne vous arrive indirectement.

Autres modèles de lettres

Transport assis médical : demander l'accord CPAM

Santé et assurance

Recours contre une décision défavorable de la MDPH

Santé et assurance

Lettre à la CPAM pour confirmer son médecin traitant

Santé et assurance

Recours gracieux contre une décision administrative

Famille et administration

Tous les modèles sont sur la page Modèles de lettres. Pour un formulaire officiel, voyez la Bibliothèque de formulaires.

Signaler une erreur sur cette page Comment nos fiches sont écrites