✦Santé
Demande d'autorisation temporaire d'utilisation nominative d'un médicament
Formulaire cerfa n° 10058 · 29 champs interactifs dans le PDF officiel
Fiche mise à jour le 13 octobre 2026
Ce formulaire n'est plus en usage : il a été remplacé, ou la démarche a changé. Le résumé ci-dessous dit ce qui le remplace quand on le sait ; vérifiez auprès de l'organisme avant de le remplir.
Ce formulaire servait au pharmacien d’un établissement de santé et au médecin prescripteur à demander à l’ANSM une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) nominative d’un médicament pour un patient, ou son renouvellement.
Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.
Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.
Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.
Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 36.
Document officiel disponible auprès de service-public.fr.
Cerfa 10058, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
Ce qu'il faut savoir avant de commencer
Qui doit remplir ce formulaire ?
Les erreurs qui font rejeter le dossier
- Les pièces jointes ne devaient porter que les premières lettres du nom et du prénom du patient.
- Le médecin s’engageait à informer le patient sur le médicament et la portée de l’autorisation, et à transmettre à l’ANSM les informations d’efficacité et de tolérance.
Questions fréquentes
Que remplissait le médecin ?
Que fallait-il pour un renouvellement ?
On la cherche aussi avec ces mots
- atu nominative
- médicament non autorisé
- médicament non commercialisé
- traitement exceptionnel patient
- médicament indisponible
Prêt à remplir ce formulaire ?
« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.
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