Déclaration par le patient d'événement(s) indésirable(s) lié(s) aux médicaments ou aux produits de santé

Formulaire cerfa n° 15031 · 98 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Ce formulaire permet à un patient, ou à un proche, de signaler lui-même un événement indésirable qu’il pense lié à un médicament ou à un produit de santé, auprès du centre régional de pharmacovigilance (CRPV) dont il dépend, pour contribuer à la surveillance des risques.

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Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 100.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 15031 — Déclaration par le patient d'événement(s) indésirable(s) lié(s) aux médicaments ou aux produits de santé — Cerfa 15031, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

La personne qui a présenté l’événement indésirable, ou un déclarant différent (parent, proche), directement ou par l’intermédiaire d’une association de patients. La déclaration est adressée au CRPV de son département ; les informations sont aussi communiquées à l’ANSM.

2 pièces à réunir

Une copie des documents médicaux disponibles (résultats d’examens biologiques, comptes rendus d’hospitalisation…)
Si besoin, une feuille annexe pour continuer la liste des médicaments utilisés

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

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Les erreurs qui font rejeter le dossier

Ce signalement ne remplace pas une consultation : en cas de doute sur vos symptômes, parlez-en à votre médecin.
La déclaration ne sert pas à obtenir réparation des conséquences de l’événement, mais à la surveillance des risques liés aux médicaments.
Indiquez si possible le médecin traitant ou le professionnel de santé qui a constaté l’événement.

Questions fréquentes

Quelles informations sont indispensables ?

Au minimum le nom du médicament suspecté, la nature de l’événement indésirable, ainsi que l’âge, le sexe et le code postal de la personne qui l’a présenté. Sans elles, le signalement ne peut pas être pris en compte.

Comment décrire l’événement ?

Indiquez sa date de survenue et sa durée, les conditions d’apparition (progressivement, du jour au lendemain, après le repas…), son évolution, si des médicaments ont été arrêtés ou repris et ce qui s’est passé ensuite, et les autres produits utilisés, comme les compléments alimentaires ou la phytothérapie.

Que faut-il indiquer pour chaque médicament ?

Son nom, le numéro de lot, la dose par jour, le mode d’utilisation (orale, cutanée, nasale, rectale…), les dates de début et de fin d’utilisation et le motif de l’utilisation.

Et si l’effet concerne un nouveau-né ?

Précisez comment le médicament a été pris : par le nouveau-né directement, par la mère pendant l’allaitement ou pendant la grossesse (avec le trimestre et, si possible, la date des dernières règles), ou par le père.

On la cherche aussi avec ces mots

effet secondaire médicament
effet indésirable
pharmacovigilance
problème médicament
réaction médicament
ANSM
incident produit santé

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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