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✦Santé

Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle pour les soins

Formulaire cerfa n° 12577

Fiche mise à jour le 16 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (204 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle des non-salariés agricoles permet à l’exploitant victime de se faire soigner et d’obtenir médicaments et fournitures liés à l’accident ou à la maladie sans avancer les frais, dans la limite du tarif de l’assurance maladie.

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Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 204.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 12577 — Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle pour les soins

Cerfa 12577, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le cerfa 12577 est la feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle des non-salariés agricoles. Elle permet à l'exploitant victime de se faire soigner et d'obtenir médicaments et appareillages sans avancer les frais, s'ils sont liés à l'accident, au trajet ou à la maladie professionnelle, dans la limite du tarif de l'assurance maladie. Il la présente au médecin, à l'auxiliaire médical, à l'hôpital, au pharmacien ou au fournisseur. Elle sert par exemple à un éleveur qui s'est blessé à la main en réparant une clôture. Elle ne remplace pas la déclaration d'accident, à faire auprès de la MSA dans les huit jours.
3 pièces à réunir
  • Aucune pièce : la feuille se présente aux soignants, qui y inscrivent les actes et les fournitures.
  • Votre numéro de sécurité sociale, votre adresse et le numéro d'accident du travail ou de maladie professionnelle attribué par la MSA.
  • Pour une maladie professionnelle, la date du certificat médical qui en établit le caractère professionnel ; pour une rechute, sa date.

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

Scanner une pièce avec votre téléphoneCompresser un PDF trop lourdRéunir vos pièces en un seul PDF
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Utiliser la feuille pour des soins sans lien avec l'accident ou la maladie professionnelle.
  • Croire que la feuille vaut déclaration : l'accident se déclare à la MSA dans les huit jours.
  • Envoyer l'arrêt de travail au-delà de 48 heures.
  • Garder la feuille à la fin des soins au lieu de la renvoyer à la MSA.
  • Continuer sur une feuille pleine au lieu d'en demander le renouvellement.
  • Oublier que les dépassements d'honoraires restent à votre charge.

Questions fréquentes

À quoi sert la feuille d'accident du travail 12577 ?
À ne pas avancer les frais : sur présentation de la feuille, l'exploitant victime d'un accident du travail ou de trajet, ou d'une maladie professionnelle, reçoit soins, médicaments et fournitures liés à cet accident ou à cette maladie, dans la limite du tarif de responsabilité de l'assurance maladie. Les soins sont pris en charge à 100 % par la MSA, mais les dépassements d'honoraires restent à la charge de la victime.
Comment obtenir la feuille ?
En déclarant l'accident à la MSA, en ligne, avec le service « Déclarer un accident du travail ou de trajet non salarié » de Mon espace privé : à l'issue de la déclaration, vous téléchargez et imprimez la feuille d'accident du travail. En cas de rechute, ou si les soins se poursuivent, la MSA vous en délivre une nouvelle.
Dans quel délai déclarer l'accident ?
Dans les huit jours à compter de l'accident, dimanches et jours fériés compris, selon la MSA. En cas de retard, une retenue de quatre jours peut être appliquée sur les indemnités journalières. Avant de déclarer, faites constater vos lésions par un médecin au plus vite, en lui précisant qu'il s'agit d'un accident du travail.
Quand renvoyer la feuille à la MSA ?
À la fin des soins, lors de la guérison ou de la consolidation de votre état de santé, ou pour la renouveler dès que l'un des cadres du verso est entièrement rempli. Le formulaire prévoit une case pour chaque cas, et une adresse si elle a changé.
Et l'arrêt de travail ?
Il s'envoie à la MSA dans les 48 heures, hors dimanches et jours fériés. Si la MSA reconnaît le caractère professionnel de l'accident, elle verse les indemnités journalières de l'assurance accident du travail des exploitants, l'Atexa ; aucune n'est due au-delà de la guérison ou de la consolidation.
Que sont les soins post-consolidation ?
Des soins encore nécessaires après la consolidation de votre état. La feuille en précise la nature et la durée ; ils restent pris en charge au titre de l'accident ou de la maladie professionnelle.
La participation forfaitaire s'applique-t-elle ?
Le formulaire, ancien, l'annonce pour chaque consultation ou acte d'un médecin, examen radiologique ou analyse, dans la limite de 50 euros par an, et cite encore un montant d'un euro. Le montant retenu figure sur vos relevés de remboursement.
Peut-on remplir le cerfa 12577 à l'écran ?
Le PDF officiel, cerfa n° 12577*02, n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir, et « Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur, où Pluma la remplit avec vous. Les soignants y inscrivent ensuite leurs actes.

On la cherche aussi avec ces mots

  • prise en charge soins accident
  • soins salarié agricole
  • tiers payant accident travail
  • justificatif MSA médecin
  • soins après accident professionnel
  • feuille accident msa
  • soins accident agricole
  • médecin accident travail
  • pharmacie accident travail

Sources officielles consultées

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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DéfinitionFeuille de soinsGuide de démarcheDéclarer un accident du travail ou un accident hors serviceGuide de démarcheDéclarer un accident du travail d'un salarié agricole

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