✦Santé

Feuille pour un accident du travail maritime ou une maladie professionnelle

Formulaire cerfa n° 11541

Fiche mise à jour le 17 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (119 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette feuille atteste un accident du travail maritime ou une maladie professionnelle et permet à la victime de bénéficier du tiers payant et de la gratuité des soins dans la limite des tarifs conventionnels.

Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 119.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Page 1 du formulaire cerfa 11541 — Feuille pour un accident du travail maritime ou une maladie professionnelle

Cerfa 11541, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le cerfa 11541, appelé RPM 111, est la feuille d'accident du travail maritime ou de maladie professionnelle des marins, qui relèvent du régime de l'Enim, l'Établissement national des invalides de la marine. Elle est remise au marin victime d'un accident du travail maritime par son employeur, l'armateur, ou demandée à l'Enim en cas de maladie professionnelle déclarée. Le marin la garde et la présente à chaque soin : médecin, hôpital, infirmier, kinésithérapeute, pharmacie, laboratoire. Elle lui permet de bénéficier du tiers payant et de la gratuité des soins, dans la limite des tarifs conventionnels. C'est le cas, par exemple, d'un matelot de pêche blessé à la main par un treuil, qui doit suivre plusieurs semaines de soins après son débarquement. Les professionnels de santé attestent sur la seconde page chaque acte réalisé.
3 pièces à réunir
  • Aucune pièce : la feuille est remplie et remise par l'employeur, ou délivrée par l'Enim, puis conservée par le marin.
  • Pour un accident : le rapport de blessure, maladie ou décès, imprimé RPM 102, que l'employeur établit avant de remettre la feuille.
  • Pour un renouvellement : la feuille pleine, avec la demande de renouvellement signée et datée par le marin.

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Oublier de présenter la feuille au médecin, à la pharmacie ou au laboratoire, et devoir avancer les frais.
  • Remettre la feuille au marin sans avoir établi le rapport RPM 102.
  • Attendre la feuille de l'employeur pour une maladie professionnelle, alors qu'elle se demande à l'Enim.
  • Continuer les soins avec une feuille pleine au lieu de demander son renouvellement.
  • Ne pas indiquer la rechute et sa date sur la feuille.
  • Laisser vides le numéro de marin ou le numéro d'armateur, qui identifient le dossier.

Questions fréquentes

À quoi sert le cerfa 11541 ?
À attester l'accident du travail maritime ou la maladie professionnelle d'un marin, pour qu'il soit soigné sans avancer de frais. La première page lui donne droit au tiers payant et à la gratuité des soins, dans la limite des tarifs conventionnels. La seconde page sert de récapitulatif : chaque professionnel de santé y atteste les actes faits et les ordonnances exécutées. La facturation passe, elle, par les feuilles de soins et bordereaux habituels.
Qui remet la feuille, et à quel moment ?
Pour un accident du travail maritime, c'est l'employeur, une fois qu'il a établi le rapport de blessure, maladie ou décès sur l'imprimé RPM 102. Le moment dépend de qui paie les premiers soins : s'il est dispensé de prendre en charge les soins et les salaires pendant le premier mois qui suit le débarquement, il remet la feuille tout de suite ; sinon, il la remet à la fin de cette période. L'employeur remplit obligatoirement l'attestation de la première page.
Et en cas de maladie professionnelle ?
Si vous avez déclaré une maladie professionnelle, demandez la feuille à l'Enim. Si vous résidez en Nouvelle-Calédonie ou en Polynésie française, adressez-vous au service des affaires maritimes. La feuille indique alors la date de la constatation médicale de la maladie, et non une date d'accident. Le reste de son usage est le même : vous la présentez à chaque soin lié à cette maladie.
À qui présenter la feuille ?
Systématiquement au médecin qui vous soigne ou, le cas échéant, à l'hôpital, ainsi qu'à l'infirmier, au kinésithérapeute ou à tout autre auxiliaire médical, au pharmacien, au fournisseur de matériel et au laboratoire, chaque fois qu'une ordonnance est exécutée. C'est elle qui vous évite d'avancer les frais : sans elle, le professionnel peut vous facturer comme pour un soin ordinaire. La feuille reste en votre possession.
Que remplissent les professionnels de santé ?
Le récapitulatif des soins et fournitures, en seconde page : la date des actes, les actes faits avec leurs lettres-clés et coefficients, les indemnités kilométriques et les dépassements, le montant total des honoraires, ou le montant de la facture pour une ordonnance exécutée. Chacun atteste une seule fois la prestation des actes en signant et en apposant son cachet dans l'une des cases prévues : praticien, établissement, auxiliaire médical, biologiste, pharmacien ou fournisseur.
Que contient la première page ?
L'identification du marin : numéro de marin, nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro de sécurité sociale, et courriel s'il accepte d'être contacté ainsi. Puis celle de l'employeur : numéro d'armateur, nom ou raison sociale. Enfin l'accident du travail maritime ou la maladie professionnelle : sa date ou la date de la constatation médicale, une éventuelle rechute avec sa date, la nature et le siège des lésions.
Que faire si la feuille est pleine ou en cas de rechute ?
Si toutes les cases sont remplies avant la fin des soins, remplissez la demande de renouvellement en première page, datez et signez-la, puis adressez-vous à l'Enim, ou au service des affaires maritimes en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française. En cas de rechute, ou si les soins doivent se poursuivre, c'est aussi l'Enim ou ce service qui vous délivre une nouvelle feuille, sur votre demande.

On la cherche aussi avec ces mots

  • accident marin
  • maladie professionnelle marin
  • soins gratuits accident travail
  • tiers payant accident travail
  • blessure travail en mer
  • assurance maladie maritime

Sources officielles consultées

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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