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✦Santé

Demande de remboursement des frais de transports

Formulaire cerfa n° 11162 · 102 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Ce formulaire de l'Assurance Maladie (S3140) permet de se faire rembourser des transports pour motif médical faits en véhicule personnel ou en transport en commun : trajets aller et retour, kilomètres, péages, billets du malade et de l'accompagnant.

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Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 103.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 11162 — Demande de remboursement des frais de transports

Cerfa 11162, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
L'assuré, ou son représentant, qui a fait des trajets pour motif médical avec un véhicule personnel ou en transport en commun, pour lui-même ou pour une autre personne : le formulaire distingue la personne transportée de l'assuré quand ce n'est pas la même. Il l'adresse à sa caisse d'assurance maladie avec les justificatifs.
2 pièces à réunir
  • La prescription médicale de transport (formulaire S3138) ou la demande d'accord préalable valant prescription médicale (formulaire S3139, volet 3), ou un autre document qui atteste la nécessité du transport : convocation du service médical, convocation d'un médecin expert.
  • Les justificatifs de dépenses : billets de train, de bus ou d'avion, tickets de métro ou de péage.

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

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Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Pour une affection de longue durée, la notice exige, quand le transport est lié à l'ALD, une déficience ou une incapacité définie par le référentiel de prescription des transports et l'accompagnement par un tiers.
  • En voiture, la distance remboursée est celle du trajet vers la structure de soins appropriée la plus proche, pas forcément celle réellement parcourue.
  • En transport en commun, le remboursement se fait sur la base du prix du billet au tarif le moins élevé.
  • Si la personne transportée n'est pas l'assuré, le cadre « Assuré(e) » se remplit aussi, avec son nom et son numéro d'immatriculation ; sans numéro d'immatriculation de la personne transportée, le formulaire demande sa date de naissance.

Questions fréquentes

Que remplir pour chaque trajet ?
Le lieu de départ et le lieu d'arrivée, puis, pour chacun des cinq allers-retours du tableau, les dates et heures de départ et d'arrivée ; en véhicule personnel, le nombre de kilomètres et les péages réglés ; en transport en commun, le mode (T pour train, Bs pour bus, Bt pour bateau, A pour avion) et le prix du billet du malade et de l'accompagnant.
Quand faut-il un accord préalable ?
La notice l'exige pour un lieu de soins plus éloigné que la distance qu'elle indique, pour des transports en série, pour un trajet en avion ou en bateau de ligne régulière, et pour un enfant ou un adolescent soigné dans un CAMSP ou un CMPP. Il se demande avec le formulaire S3139.
Comment le remboursement en voiture est-il calculé ?
Les frais sont estimés à partir d'un tarif unique par kilomètre multiplié par la distance parcourue ; la distance retenue est limitée au trajet vers la structure de soins appropriée la plus proche. Le taux de prise en charge de votre situation s'applique ensuite.
Les frais de l'accompagnant sont-ils pris en charge ?
La notice le prévoit lorsqu'un transport en commun est prescrit à un patient de moins de 16 ans ou à un patient qui a besoin de l'assistance d'un tiers : le tableau a une colonne pour le prix du billet de l'accompagnant.

On la cherche aussi avec ces mots

  • frais déplacement
  • remboursement déplacement
  • prise en charge transport

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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