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✦Santé

Demande d'accord préalable

Formulaire cerfa n° 12040 · 95 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 2 octobre 2026

Cette notice présente une demande d’accord préalable pour les actes ou traitements soumis à cette procédure. Le formulaire recueille des renseignements sur la personne soignée, l’assuré, le praticien et les actes concernés, ainsi que des éléments médicaux.

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Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 85.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 12040 — Demande d'accord préalable

Cerfa 12040, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le praticien qui dispense les actes (médecin, sage-femme ou auxiliaire médical) est celui que la notice désigne comme remplissant la demande. Elle vise les actes ou traitements soumis à accord préalable, repérés par les lettres « AP », les actes en série lorsque l’état de santé requiert la poursuite du traitement au-delà du seuil d’actes fixé, ainsi que les demandes de dérogation liées à une pathologie inhabituelle.
1 pièce à réunir
  • Cette notice mentionne la prescription médicale ou sa copie comme pièce jointe lorsque la demande est établie par un auxiliaire médical.

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

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Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Ne confondez pas les deux volets : le document comporte un volet A et un volet B, et la partie confidentielle réservée à l’information du médecin-conseil figure sur le volet B.
  • La notice indique qu’en cas d’urgence manifeste, le praticien dispense l’acte tout en complétant la demande avec la mention « acte d’urgence ».
  • La notice signale les prothèses dentaires et l’orthopédie dento-faciale parmi les exclusions du formulaire.

Questions fréquentes

Que faut-il renseigner sur les actes demandés ?
Le formulaire comporte des champs pour la date de prescription, le code de l’acte ou la lettre-clé, son coefficient, le nombre de séances et les conditions de prise en charge. Il comporte des cases pour l’acte à domicile et son lien avec une ALD, et distingue maladie, maternité et accident du travail ou maladie professionnelle. Il demande la date présumée de début de grossesse ou celle de l’accouchement, ainsi que la date de l’accident.
Quelles informations faut-il fournir sur la personne soignée et l’assuré ?
Le formulaire distingue la personne qui reçoit les soins et l’assuré. Si ce ne sont pas les mêmes, il demande les noms et prénoms de chacun. Il prévoit les numéros d’immatriculation, la date de naissance de la personne soignée et l’adresse de l’assuré. Il demande aussi le nom ou le numéro du centre de paiement ou de la section mutualiste pour les salariés, ou de l’organisme conventionné pour les non-salariés. La notice renvoie à l’attestation papier de la carte Vitale pour ce dernier renseignement.
Quelles informations le praticien doit-il inscrire dans son identification ?
Le formulaire comporte une rubrique d’identification du praticien dispensant les actes et de la structure où il exerce : nom et prénom du praticien, identifiant, numéro de la structure, raison sociale et adresse. Une rubrique distincte est prévue pour identifier le prescripteur.
Que faut-il écrire dans la partie confidentielle du volet B ?
Cette partie du volet B est réservée à l’information du médecin-conseil et porte sur les éléments médicaux justifiant l’acte ou la série d’actes.
Quelles rubriques relèvent du service administratif et du médecin-conseil ?
Le volet A comporte une date de réception, une rubrique d’avis du médecin-conseil et une rubrique « service administratif ». La réponse prévoit les mentions « accord », « convocation éventuelle » ou « refus » avec un motif d’ordre administratif ou médical.

On la cherche aussi avec ces mots

  • entente préalable
  • accord préalable assurance maladie
  • prise en charge acte médical
  • acte soumis accord
  • CPAM accord préalable

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