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✦Santé

Déclarer un cas de diphtérie, maladie à déclaration obligatoire

Formulaire cerfa n° 12198

Fiche mise à jour le 20 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (95 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette fiche permet au médecin ou au biologiste de notifier à l'ARS un cas de diphtérie, avec les résultats microbiologiques, les antécédents vaccinaux, l'origine probable de la contamination et le suivi des sujets contacts.

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Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 95.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 12198 — Déclarer un cas de diphtérie, maladie à déclaration obligatoire

Cerfa 12198, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

Page 1

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Elle est remplie par le médecin ou le biologiste qui déclare le cas, avec son tampon, ses coordonnées et sa signature. Lorsque c'est un biologiste qui notifie, il indique aussi le nom et les coordonnées du clinicien.
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Écrire le nom complet du patient : la fiche ne demande que l'initiale du nom.
  • Remplir soi-même le code d'anonymat : il est à établir par l'ARS.
  • Cocher les antécédents vaccinaux sans préciser si la vaccination antidiphtérique était complète, soit au moins trois doses, ni la date de la dernière dose.
  • Signaler un voyage récent en zone d'endémie sans indiquer le pays visité ni la date de retour en France.

Questions fréquentes

Faut-il attendre la confirmation du laboratoire pour signaler le cas ?
Non. La diphtérie justifie une intervention urgente : le cas se signale par tout moyen approprié, téléphone ou télécopie par exemple, au médecin de l'ARS, avant même la confirmation par le centre national de référence ou l'envoi de la fiche.
Quels sont les critères de notification ?
L'isolement de Corynebacterium diphtheriae, ulcerans ou pseudotuberculosis et la mise en évidence du gène codant la toxine diphtérique, recherche à demander en urgence au Centre national de référence des corynébactéries, à l'Institut Pasteur de Paris.
Comment déclarer un porteur sans symptôme ?
La fiche le prévoit : pour la confirmation du diagnostic, on indique « porteur asymptomatique » plutôt qu'un cas clinique.
Que demande la fiche en cas de C. ulcerans ou de C. pseudotuberculosis ?
Elle demande s'il y a eu contact avec des animaux (chien, chat, cheval, chèvre ou autre), l'espèce concernée, et si une investigation vétérinaire a été mise en place.
Que faut-il indiquer sur les sujets contacts ?
Le nombre de personnes exposées (contacts proches), ayant reçu une antibioprophylaxie, prélevées et présentant un résultat positif, en distinguant milieu familial et collectivité. Pour la conduite à tenir, la fiche renvoie aux recommandations officielles.

On la cherche aussi avec ces mots

  • MDO
  • fiche de notification
  • signalement ARS
  • médecin biologiste
  • vaccination diphtérie
  • sujets contacts

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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