Signaler un cas de chikungunya, maladie à signalement obligatoire

Formulaire cerfa n° 12685

Fiche mise à jour le 20 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (132 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette fiche permet au médecin ou au biologiste de signaler à l'agence régionale de santé un cas de chikungunya, importé ou autochtone, avec les signes cliniques, les résultats biologiques, l'évolution et les expositions à risque du patient.

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Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 132.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Remplir pour plusieurs personnes

Page 1 du formulaire cerfa 12685 — Signaler un cas de chikungunya, maladie à signalement obligatoire — Cerfa 12685, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Elle est remplie par le médecin prescripteur qui signale le cas, ou par le biologiste, chacun pouvant compléter la partie de l'autre. Tous deux s'identifient par leur nom et leur numéro RPPS, ou par leur tampon ; le biologiste indique aussi son laboratoire et son numéro Finess.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Envoyer la fiche à Santé publique France sans cacher les parties grisées.
Laisser vide une donnée obligatoire, marquée d'un astérisque : sexe, code postal du domicile, information du patient sur le diagnostic, date de signalement, nom, prénom et date de naissance du patient.
Attribuer soi-même un code d'anonymat au patient : la fiche réserve cette case à l'ARS.
Oublier d'informer le patient que ses données peuvent être transmises de manière dématérialisée et qu'il peut exercer ses droits auprès du délégué à la protection des données de l'ARS ou de Santé publique France : le déclarant en a l'obligation.

Questions fréquentes

Comment signaler un cas sans perdre de temps ?

Tout cas qui répond aux critères se signale immédiatement, par tout moyen approprié (téléphone, télécopie, courriel…), aux personnels habilités de l'agence régionale de santé, car la maladie peut justifier une intervention urgente.

Quels cas faut-il signaler ?

Les cas importés comme autochtones qui associent une fièvre de plus de 38,5 °C de début brutal, des douleurs articulaires invalidantes et une confirmation biologique : IgM positives, PCR positive ou séroconversion. La fiche précise que d'autres formes cliniques sont possibles.

Quelles expositions à risque faut-il décrire ?

Les séjours à l'étranger ou dans un territoire ultramarin et les séjours hors du département de résidence avant les premiers signes, avec leur date de retour ; puis les déplacements hors du département de résidence pendant la période virémique qui suit le début des signes, et l'existence d'autres cas dans l'entourage.

Qui indiquer comme tierce personne ?

Le représentant légal, obligatoire pour un patient mineur, ou une personne de confiance lorsque l'état clinique du patient ne lui permet pas de répondre à l'investigation de l'ARS, avec ses nom, prénom, téléphone et courriel.

On la cherche aussi avec ces mots

MDO
ARS
cas importé
cas autochtone
médecin biologiste
fiche de notification

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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