Signaler un cas de Zika, maladie à signalement obligatoire, à l'agence régionale de santé

Formulaire cerfa n° 15550

Fiche mise à jour le 20 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (160 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette fiche sert au médecin ou au biologiste à signaler à l'agence régionale de santé (ARS) un cas de Zika, importé ou autochtone, en décrivant les signes cliniques, les analyses, l'évolution, les antécédents et les expositions à risque du patient.

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Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 160.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Remplir pour plusieurs personnes

Page 1 du formulaire cerfa 15550 — Signaler un cas de Zika, maladie à signalement obligatoire, à l'agence régionale de santé — Cerfa 15550, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le formulaire s'adresse aux professionnels de santé. Le cadre du médecin prescripteur, ou signalant, est rempli par lui et peut être complété par le biologiste ; celui du biologiste est rempli par le biologiste et peut être complété par le médecin. Chacun s'identifie par son nom et son numéro RPPS, ou par son tampon ; un emplacement est réservé au tampon de l'ARS.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Transmettre la fiche à Santé publique France sans cacher les parties grisées, comme le formulaire le demande.
Remplir le code d'anonymat, qui est réservé à l'ARS.
Cocher un séjour à l'étranger, dans un territoire ultramarin ou dans un autre département sans préciser les lieux ni la date de retour.
Pour une patiente enceinte, laisser sans réponse la question sur une issue de grossesse défavorable.

Questions fréquentes

Quels cas faut-il signaler ?

Les cas, importés ou autochtones, qui répondent à la définition de cas : RT-PCR Zika positive sur sang, urine ou autre prélèvement (liquide cérébro-spinal, liquide amniotique, produits d'avortement…), sérologie IgM anti-Zika positive, séroconversion, ou multiplication par quatre du titre des IgG spécifiques.

Comment transmettre le signalement ?

Le formulaire demande de signaler immédiatement tout cas répondant aux critères, par tout moyen approprié (téléphone, télécopie, courriel…), aux personnels habilités de l'agence régionale de santé : la maladie peut justifier une intervention urgente locale, nationale ou internationale.

Quelles informations sur le patient sont obligatoires ?

Celles marquées d'un astérisque : nom, prénom, date de naissance, sexe, code postal du domicile, réponse à la question de savoir si le patient (ou le tiers) est informé du diagnostic, et date de signalement.

Qui est la tierce personne mentionnée sur la fiche ?

Le représentant légal, obligatoire pour un patient mineur, ou une personne de confiance lorsque l'état clinique du patient ne lui permet pas de répondre à l'investigation de l'ARS.

Que faut-il dire au patient ?

Le déclarant doit l'informer que les données collectées pourront être transmises de manière dématérialisée à un système d'information, et qu'il dispose de droits qu'il peut exercer auprès du délégué à la protection des données de l'ARS ou de Santé publique France.