Déclarer un cas de rubéole : fiche de déclaration obligatoire du praticien ou du biologiste

Formulaire cerfa n° 15917

Fiche mise à jour le 20 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (177 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette fiche sert à notifier un cas de rubéole, maladie à déclaration obligatoire, en décrivant les signes cliniques, la confirmation biologique, les antécédents vaccinaux et l'origine possible de la contamination.

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Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 177.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 15917 — Déclarer un cas de rubéole : fiche de déclaration obligatoire du praticien ou du biologiste — Cerfa 15917, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le praticien en charge du cas ou le biologiste qui l'a confirmé : l'un ou l'autre peut être le déclarant qui signe la fiche. Elle concerne les cas qui répondent aux critères de notification imprimés sur le formulaire, qui visent notamment les personnes non vaccinées contre la rubéole ou de statut vaccinal inconnu, les femmes enceintes ayant reçu moins de deux doses de vaccin, le syndrome de rubéole congénitale chez le nouveau-né ou le nourrisson, et toute PCR rubéole trouvée positive, même en l'absence de signes cliniques.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Ne renseigner que le bloc du déclarant : les informations sur le praticien en charge du cas et sur le biologiste qui l'a confirmé sont à compléter dans les deux cas.
Écrire le nom complet du patient : la fiche ne demande que l'initiale du nom, avec le prénom, le sexe et la date de naissance.
Remplir soi-même le code d'anonymat : il est établi par l'ARS.
Omettre la date du début des signes : c'est par rapport à elle que se situent le contact avec un cas confirmé et un éventuel séjour à l'étranger.
Indiquer le statut vaccinal sans sa source : la fiche demande si l'information vient de l'interrogatoire, du carnet de santé ou de vaccination, ou du dossier médical.

Questions fréquentes

Faut-il attendre d'avoir rempli la fiche pour signaler le cas ?

Non. Tout cas de rubéole confirmé doit être notifié immédiatement, au moyen de cette fiche ou par tout moyen approprié, comme le téléphone.

Pourquoi une confirmation biologique est-elle demandée ?

Parce que la rubéole vise à être éliminée en France : toute forme clinique doit faire l'objet d'une investigation biologique, seule à permettre d'affirmer le diagnostic. Le formulaire fait indiquer, avec leurs dates et leurs résultats, les RT-PCR, IgM et IgG réalisées sur la salive, le sang ou d'autres prélèvements, ainsi que l'avidité des IgG.

Que demande la fiche pour une femme enceinte ou un nouveau-né ?

Pour une femme enceinte, le terme de la grossesse (en SA) ; pour un nouveau-né ou un nourrisson atteint du syndrome de rubéole congénitale, ses signes cliniques. En cas de rubéole materno-fœtale, un questionnaire complémentaire spécifique sera adressé au déclarant pour investiguer le cas.

Peut-on recevoir des kits de prélèvement ?

Oui : la fiche permet de demander des kits pour prélèvements salivaires et pour l'expédition d'échantillons au CNR (recherche d'IgM ou PCR), en indiquant combien.