Demande d'agrément d'une association d'usagers du système de santé

Formulaire cerfa n° 12623 · 67 champs interactifs dans le PDF officiel

Dossier de demande d'agrément national ou régional pour une association d'usagers de la santé.

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Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 53.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 12623 — Demande d'agrément d'une association d'usagers du système de santé — Cerfa 12623, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Votre association (ou union d'associations) représente les usagers du système de santé et demande un agrément national ou régional. Cet agrément vous permet de participer aux instances de santé en tant que représentante des usagers.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

L'autorité compétente dispose de 6 mois pour prendre une décision et la notifier.
Pour une union d'associations, le dossier doit être complété par une Fiche B pour chaque association affiliée.
Précisez clairement si vous sollicitez un agrément régional ou national.
Décrivez précisément les assemblées générales tenues ces 3 dernières années et votre participation à des instances en tant que représentante des usagers.

Questions fréquentes

Quelles actions mon association doit-elle avoir menées pour demander l'agrément ?

Promotion des droits des malades et usagers, prévention et soutien, formation, information, et participation à l'élaboration des politiques de santé.

Combien d'exemplaires du dossier dois-je envoyer ?

En 3 exemplaires et en envoi recommandé.

À qui adresser ma demande d'agrément ?

Pour un agrément national : au Ministre chargé de la santé (Direction générale de la santé). Pour un agrément régional : au directeur général de l'Agence Régionale de la Santé (ARS) concernée.