Dossier d'inscription à l'examen pour l'obtention du certificat de capacité

Formulaire cerfa n° 12628

Fiche mise à jour le 12 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (106 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Ce dossier permet de demander l’inscription à l’examen du certificat de capacité pour conduire des bateaux de commerce en navigation intérieure.

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Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 106.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Remplir pour plusieurs personnes

Page 1 du formulaire cerfa 12628 — Dossier d'inscription à l'examen pour l'obtention du certificat de capacité — Cerfa 12628, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le demandeur est le candidat à l’examen du certificat de capacité pour la conduite des bateaux de commerce en navigation intérieure.

2 pièces à réunir

Photographie d’identité récente en couleur
Timbres fiscaux correspondant aux droits d’inscription

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

Scanner une pièce avec votre téléphone Compresser un PDF trop lourd Réunir vos pièces en un seul PDF

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Le formulaire avertit qu’une demande peut être nulle si des renseignements requis manquent; ne laissez sans réponse que les champs indiqués comme facultatifs.
Écrivez le renseignement repéré par la consigne en lettres majuscules d’imprimerie.
Ne placez pas la photo ni la signature hors de leurs zones : collez la photo dans le cadre prévu et signez dans la case du dessous, au stylo à bille noir et sans toucher les bords.

Questions fréquentes

Quelles catégories d’examen puis-je demander ?

Le formulaire permet de cocher une ou plusieurs catégories : certificat de groupe A, certificat de groupe B ou attestation spéciale « RADAR ». Les groupes correspondent à des voies de navigation différentes; le groupe B exclut les voies à caractère maritime.

Quelles informations faut-il renseigner pour l’examen ?

Le dossier demande vos choix de centre dans l’ordre, la date de théorie et les périodes de pratique. Il recueille aussi votre nom, vos prénoms, votre nom marital, votre date, votre lieu et votre département de naissance, votre adresse, votre code postal, votre commune et votre pays. Le téléphone et le courriel sont indiqués comme éventuels; la date de la demande et votre signature sont également prévues.

Que faut-il déclarer sur l’expérience et les attestations ?

Le formulaire distingue plusieurs niveaux d’expérience; pour la catégorie intermédiaire, il demande la longueur du bateau sur lequel l’examen sera passé, selon les choix proposés. Il demande aussi si les attestations spéciales « RADAR » et « PASSAGERS » sont détenues et, le cas échéant, leur numéro, leur date de délivrance et qui les a délivrées.

Que doit attester le médecin ?

Le médecin indique son nom et son lieu d’exercice, identifie le candidat et certifie qu’il n’est atteint d’aucune affection incompatible avec la délivrance du certificat et qu’il est apte à la navigation intérieure. Il peut ajouter des observations; sa signature et son cachet obligatoire sont demandés.

Quelle partie est réservée à l’administration ?

Le cadre marqué « réservé à l’administration » ne vous est pas destiné; il prévoit le numéro du certificat, les dates de réception et d’envoi ainsi que les rubriques des examinateurs.

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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