Demande d'autorisation CNIL d'un traitement de données pour l'évaluation ou l'analyse

Formulaire cerfa n° 13890

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Ce formulaire n'est plus en usage : il a été remplacé, ou la démarche a changé. Le résumé ci-dessous dit ce qui le remplace quand on le sait ; vérifiez auprès de l'organisme avant de le remplir.

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (163 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Ce formulaire sert à demander à la CNIL l’autorisation de mettre en œuvre un traitement de données personnelles dont le but est d’évaluer ou d’analyser des pratiques ou des activités de soins et de prévention, en décrivant l’étude et les données traitées.

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Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 163.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Remplir pour plusieurs personnes

Page 1 du formulaire cerfa 13890 — Demande d'autorisation CNIL d'un traitement de données pour l'évaluation ou l'analyse — Cerfa 13890, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le responsable du traitement, organisme identifié par son SIRET et son code APE, qui veut mener une étude d’évaluation ou d’analyse des pratiques de soins. Il désigne une personne à contacter, destinataire de l’autorisation, et le service qui réalise l’étude en pratique.

1 pièce à réunir

Le descriptif de l’étude, précisant notamment les méthodes d’analyse des données et les rapprochements, interconnexions ou autres mises en relation des informations envisagés

Préparer vos pièces

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Les erreurs qui font rejeter le dossier

Les champs marqués d’un astérisque sont obligatoires, notamment l’adresse électronique et le SIRET du demandeur et du service qui met l’étude en œuvre.
La finalité et les objectifs de l’étude sont des champs obligatoires de la demande.

Questions fréquentes

Que faut-il décrire pour chaque catégorie de données ?

Le détail des données traitées, leur origine (PMSI, dossiers médicaux des professionnels libéraux, systèmes d’information de l’assurance maladie ou autre), leur durée de conservation sur support informatique et les organismes auxquels vous les transmettez.

Quelles catégories de données la demande recense-t-elle ?

L’identification des personnes (numéro d’ordre, initiales, autre mode), les données de santé (pathologie, antécédents familiaux, soins, comportements à risque, données génétiques), la vie personnelle et professionnelle, et les données sensibles comme les origines, les opinions, l’appartenance syndicale ou la vie sexuelle.

Et si le traitement est confié à un prestataire ?

Cochez la case prévue et complétez le tableau sur le tiers, prestataire ou sous-traitant, ou sur le service différent du déclarant qui assure le traitement.