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Questionnaire médical pour l'allocation temporaire d'invalidité

Formulaire cerfa n° 14355 · 147 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 17 octobre 2026

Ce questionnaire médical complète le rapport d’expertise dans une demande d’allocation temporaire d’invalidité (ATI) d’un fonctionnaire de l’État resté en activité : l’administration décrit sa carrière, le médecin agréé décrit chaque infirmité.

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Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 128.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 14355 — Questionnaire médical pour l'allocation temporaire d'invalidité

Cerfa 14355, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le cerfa 14355 est le questionnaire médical qui accompagne le rapport d'expertise dans une demande d'allocation temporaire d'invalidité, l'ATI, d'un fonctionnaire de l'État resté en activité après un accident de service ou une maladie professionnelle. Ce n'est pas l'agent qui le remplit : son administration y décrit sa carrière et ses arrêts de travail, puis le médecin agréé qui l'examine décrit chaque infirmité, avec sa date de consolidation et son taux d'invalidité. Le Service des retraites de l'État le réserve aux personnels médicaux. C'est le cas, par exemple, d'un agent des douanes qui garde une raideur du genou après une chute en service et que son administration envoie chez un médecin agréé. Un questionnaire précis évite des expertises complémentaires. L'agent, lui, dépose sa demande d'ATI auprès de son administration employeur.
3 pièces à réunir
  • Le rapport d'expertise médicale du médecin agréé, que ce questionnaire complète et où il argumente ses réponses.
  • Un feuillet par infirmité, dans l'ordre d'apparition, avec des feuillets supplémentaires si besoin.
  • Pour une révision : la liste des infirmités déjà indemnisées, avec leurs taux et leurs dates d'effet, remplie par l'administration.

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

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Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Déposer la demande d'ATI plus d'un an après la reprise des fonctions qui suit la consolidation.
  • Laisser l'agent remplir le questionnaire, alors qu'il est réservé à l'administration et au médecin agréé.
  • Décrire plusieurs infirmités sur un même feuillet, au lieu d'un feuillet par infirmité dans l'ordre d'apparition.
  • Omettre la date de consolidation ou le taux d'invalidité avant le fait de service, ce qui entraîne une expertise complémentaire.
  • Cocher le mauvais objet du dossier, premiers droits ou révision, ou oublier la liste des infirmités déjà indemnisées.
  • Répondre aux questions sur la reprise d'activité et la retraite pour invalidité sans les argumenter dans le rapport d'expertise.

Questions fréquentes

Qui remplit le cerfa 14355 ?
L'administration employeur remplit la première partie : identité et affectation du fonctionnaire, dates de nomination et de titularisation, périodes d'arrêt de travail, éventuelle radiation des cadres, infirmités déjà indemnisées, date de dépôt de la demande d'ATI et objet du dossier, premiers droits ou révision. Le médecin agréé remplit la partie médicale, un feuillet par infirmité, puis signe et appose son cachet. Le Service des retraites de l'État précise que ce formulaire est à l'usage exclusif des personnels médicaux : l'agent n'a rien à y écrire.
Quelles invalidités ouvrent droit à l'ATI ?
Selon le questionnaire, celle qui résulte d'un accident de service ou de trajet entraînant un déficit fonctionnel permanent d'au moins 10 %. Ou celle qui résulte d'une maladie professionnelle inscrite aux tableaux du code de la sécurité sociale, qu'elle en remplisse toutes les conditions ou qu'elle résulte du travail habituel du fonctionnaire. Une maladie absente des tableaux ouvre droit à l'ATI si elle résulte du travail habituel et entraîne un déficit fonctionnel permanent d'au moins 25 %. Le fonctionnaire doit être maintenu en activité.
Dans quel délai l'agent doit-il demander l'ATI ?
Dans l'année qui suit la reprise de ses fonctions après la consolidation de son état. S'il n'a pas cessé de travailler, ou s'il atteint la limite d'âge ou est radié des cadres avant d'avoir repris, le délai d'un an court à partir de la date officielle de consolidation. La demande est obligatoirement présentée à l'administration employeur, qui organise ensuite l'expertise et transmet ce questionnaire au médecin agréé.
Que décrit le médecin agréé pour chaque infirmité ?
Sa désignation et son origine, accident de service ou maladie professionnelle, avec la date de l'accident ou du constat de la maladie. Pour un premier examen : la date d'apparition, l'imputabilité au service, la date de consolidation, le taux d'invalidité avant le fait de service et le taux à la consolidation. Si l'infirmité aggrave une infirmité ancienne, il précise le lien et les taux. Pour une infirmité déjà indemnisée, il indique l'ancien taux, la date du nouveau et le nouveau taux.
Qu'est-ce que la date de consolidation ?
Le questionnaire la définit comme la date à laquelle aucune amélioration sensible de l'infirmité n'est plus attendue et à laquelle on peut fixer un taux de déficit fonctionnel permanent. Elle est fixée par le conseil médical si l'agent a eu un congé pour invalidité temporaire imputable au service, le Citis, et sinon par un médecin agréé. Elle compte doublement : elle sert à fixer le taux, et elle peut faire courir le délai d'un an de la demande.
Qui fixe le taux, et combien rapporte l'ATI ?
Le taux d'invalidité est fixé par l'administration employeur selon un barème indicatif, après l'avis du conseil médical et l'avis conforme du Service des retraites de l'État. Selon Service-public en 2026, l'allocation mensuelle est égale à 1 230,70 euros multipliés par le taux d'invalidité ; elle est versée par le Service des retraites de l'État. Elle se cumule avec le traitement, les primes et le supplément familial de traitement, et elle n'est pas soumise à l'impôt sur le revenu.
Que se passe-t-il au bout de cinq ans ?
L'ATI est accordée pour cinq ans. À l'issue, le conseil médical réexamine le taux : l'allocation est alors accordée sans limitation de durée, ou supprimée si l'agent n'est plus considéré comme invalide. C'est la « révision quinquennale » que l'administration coche dans le questionnaire. Une autre révision peut être demandée au moins cinq ans après le précédent examen ; un nouvel accident ouvrant droit à l'ATI se déclare dans les mêmes délais que la première demande.
Le secret médical empêche-t-il de transmettre le questionnaire ?
Non. Le questionnaire rappelle que, selon le code des pensions civiles et militaires de retraite, le secret médical n'est pas opposable aux services administratifs chargés d'instruire le dossier d'ATI. Leurs agents sont eux-mêmes tenus au secret professionnel. Le médecin agréé indique aussi si l'agent est toujours en congé pour accident de service ou maladie professionnelle, et si son état justifie d'examiner une mise à la retraite pour invalidité, en argumentant ses réponses dans son rapport.

On la cherche aussi avec ces mots

  • invalidité fonctionnaire
  • accident de service
  • maladie professionnelle fonction publique
  • fonctionnaire blessé
  • médecin agréé fonction publique
  • allocation invalidité fonctionnaire

Sources officielles consultées

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