Déclaration d'engagement du représentant légal de l'établissement de revente de tabac

Vous, représentant légal d’un établissement de revente de tabac, remplissez cette déclaration si l’établissement est un débit de boissons à consommer sur place, un restaurant titulaire d’une licence restaurant proprement dite, une station-service sur une autoroute, une liaison assurant la continuité du réseau autoroutier, une voie express ou une voie rapide en milieu urbain, un établissement militaire ou un établissement privatif de liberté. Le débit de boissons doit être titulaire d’une licence de troisième ou de quatrième catégorie effectivement exploitée.

Le formulaire demande le nom du déclarant en majuscules, son prénom, les intitulés des directions régionale et interrégionale des douanes dont dépend le revendeur, l’enseigne, l’adresse et le SIRET de l’établissement, ainsi que l’adresse courriel du représentant légal.

Indiquez le débit le plus proche, son enseigne et son adresse. La distance exacte en mètres se mesure entre les entrées principales, par l’itinéraire le plus court, en incluant les voies de circulation accessibles aux piétons. Une voie privée ne compte que si elle est ouverte au public pendant la journée.

Le formulaire prévoit l’approvisionnement auprès du débit de rattachement, sauf exceptions. À chaque approvisionnement, son gérant est payé directement par l’établissement, au comptant à l’enlèvement ; le transport est couvert par le carnet de revente dûment rempli par le gérant. La revente est réservée aux clients, usagers et personnels présents dans l’établissement. Le document interdit les contrats d’exclusivité avec un fabricant ou un fournisseur de tabac, toute publicité en faveur du tabac ou de sa revente, et la réception directe ou indirecte de gratifications, récompenses ou présents pour l’achat ou la revente.

Le formulaire demande trois exemplaires originaux complétés et signés : un est transmis au service local des douanes et droits indirects, un remis au débit de rattachement et un conservé par le revendeur. L’exemplaire destiné au service peut être remis directement, envoyé par la poste ou transmis scanné par courriel à l’adresse communiquée par la direction interrégionale.