Attestation d'élection de domicile

Formulaire cerfa n° 16030

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (38 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette attestation, remise par l'organisme auprès duquel une personne sans domicile stable a élu domicile (CCAS, CIAS ou organisme agréé par la préfecture), prouve sa domiciliation : identité, ayants droit, organisme, adresse postale et dates de validité.

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Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 38.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Page 1 du formulaire cerfa 16030 — Attestation d'élection de domicile — Cerfa 16030, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

L'organisme domiciliataire — centre communal ou intercommunal d'action sociale (CCAS, CIAS) ou organisme agréé par la préfecture — remplit, signe et tamponne cette attestation pour la personne sans domicile stable qui a élu domicile chez lui. La personne y trouve l'adresse postale qui lui est donnée.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

L'attestation porte deux dates à ne pas confondre : les dates de validité de l'attestation en cours et la date de première domiciliation au sein de l'organisme.
La préfecture et le numéro d'agrément ne concernent que les organismes agréés ; la ligne de la commune ou de l'arrondissement ne vaut que pour un CCAS ou un CIAS d'une commune divisée en arrondissements.
C'est l'organisme qui signe et appose son cachet : l'attestation ne prévoit aucune signature de la personne domiciliée.
Le renouvellement de l'élection de domicile se demande avant la date d'échéance, dans le délai recommandé sur l'attestation : la date de fin de validité est la limite à surveiller.

Questions fréquentes

Qui figure sur l'attestation, en plus du demandeur ?

Ses ayants droit : le formulaire prévoit leurs noms, prénoms et dates de naissance, à la suite de l'identité du demandeur (civilité, nom, prénom, date et lieu de naissance).

Que doit indiquer l'organisme sur lui-même ?

Son nom, son responsable (nom, prénom, fonction), son adresse postale, son courriel et son téléphone. S'il est agréé, la préfecture qui a délivré l'agrément et le numéro d'agrément ; pour un CCAS ou un CIAS d'une commune divisée en arrondissements, la commune ou l'arrondissement au titre duquel la domiciliation est faite.

Quelle adresse l'attestation donne-t-elle à la personne ?

Une rubrique à part, « Son adresse postale est la suivante », reprend son nom et son prénom puis l'adresse postale, sur trois lignes.

Combien de temps l'attestation est-elle valable ?

La durée accordée est imprimée dans le cadre « Durée de l'attestation », qui porte aussi les dates de début et de fin de validité. Le formulaire recommande de demander le renouvellement avant l'échéance, dans le délai qu'il indique.

On la cherche aussi avec ces mots

domiciliation sans domicile
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personne sans adresse
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