Questionnaire pour la demande de retraite pour pénibilité

Ce questionnaire complète une demande de retraite pour pénibilité. Il recense vos rentes d'accident du travail et de maladie professionnelle avec leur nature, leur taux et le caractère éventuel d'accident de trajet, ainsi que vos taux d'incapacité permanente. Pour les non-salariés agricoles, il prévoit une rubrique pour les taux d'incapacité qui n'ont pas donné lieu à l'attribution d'une rente. Une partie sur l'activité professionnelle — période, employeur avec son Siret ou Siren et sa raison sociale, emploi occupé et description des activités — ne se remplit que dans le cas particulier que le document désigne.

En noir, en lettres majuscules et avec les accents : le document en fait une consigne mise en avant.

Sa nature, son taux, et s'il s'agit d'un accident de trajet. Le document donne un exemple avant les lignes à compléter.

Pour les non-salariés agricoles, une rubrique est prévue pour les taux d'incapacité n'ayant pas entraîné l'attribution d'une rente.

Seulement dans le cas que le document désigne, lorsque le taux d'incapacité permanente résulte d'un accident du travail et se situe sous le seuil qu'il indique.