Avis d'arrêt de travail

Formulaire cerfa n° 10170 · 172 champs interactifs dans le PDF officiel

Le formulaire que le médecin complète pour prescrire un arrêt de travail et permettre l'indemnisation de son patient par l'assurance maladie.

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Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 174.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Page 1 du formulaire cerfa 10170 — Avis d'arrêt de travail — Cerfa 10170, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Ce formulaire est complété par le médecin, lors de la consultation, pour prescrire un arrêt de travail : la notice qui l'accompagne est d'ailleurs rédigée à destination du praticien. Le patient le reçoit ensuite, avec une enveloppe dédiée, et adresse les volets à son organisme d'assurance maladie. Il couvre les arrêts liés à une maladie, à un accident de travail ou à une affection de longue durée.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Ce n'est pas vous qui remplissez ce formulaire : il est conçu pour le praticien, c'est le médecin qui le complète puis vous le remet.
Le volet 1 porte des éléments d'ordre médical : utilisez l'enveloppe « M. ou Mme le Médecin-Conseil » remise avec le formulaire pour envoyer les volets à l'assurance maladie en préservant le secret médical.
Les sorties sans restriction d'horaire ne valent que si le médecin a coché la case « oui » ; à défaut, des heures de présence à domicile s'appliquent.

Questions fréquentes

Qui remplit l'avis d'arrêt de travail ?

Le médecin : le formulaire est à destination du praticien, qui le complète puis le remet à son patient avec les enveloppes permettant l'envoi. Il y précise notamment si l'arrêt est en rapport avec un accident de travail ou une affection de longue durée.

Comment transmettre l'arrêt à l'assurance maladie ?

Vous adressez les volets destinés à votre organisme d'assurance maladie sous l'enveloppe « M. ou Mme le Médecin-Conseil » remise avec l'avis : c'est ce qui permet l'indemnisation de l'arrêt conformément à la réglementation. Pensez aussi à prévenir votre employeur de votre absence.

Un arrêt lié à la grossesse est-il traité différemment ?

Oui : la notice indique qu'un état pathologique résultant de la grossesse permet l'indemnisation d'une période supplémentaire de 14 jours au titre de l'assurance maternité.