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Accident du travail Maladie professionnelle

Formulaire cerfa n° 14103 · 3 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 2 octobre 2026

Ce modèle mis en ligne pour information porte sur une demande d’indemnité temporaire d’inaptitude lorsque l’inaptitude est susceptible d’être en lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle. Le formulaire à utiliser pour la démarche sera remis par le médecin du travail.

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Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 82.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Page 1 du formulaire cerfa 14103 — Accident du travail Maladie professionnelle

Cerfa 14103, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
L’assuré(e) est désigné(e) pour compléter sa partie; le médecin du travail complète sa rubrique et l’employeur son attestation. Ce modèle est publié pour information; pour la démarche, le médecin du travail remet le formulaire à utiliser.
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Ne prenez pas le modèle mis en ligne pour le formulaire à utiliser : le document indique qu’il est publié pour information et que le formulaire destiné à la démarche vous sera remis par le médecin du travail.
  • Le modèle distingue l’employeur dont les coordonnées figurent dans la partie de l’assuré(e) d’une question séparée sur l’existence d’un ou de plusieurs autres employeurs.
  • Le modèle pose une question distincte sur la rente perçue à la suite de l’accident ou de la maladie professionnelle ayant entraîné l’inaptitude, avec les réponses oui/non.

Questions fréquentes

Quelles informations la partie de l’assuré(e) prévoit-elle ?
Elle comporte des champs pour le nom et le prénom, le numéro d’immatriculation et l’adresse de l’assuré(e), la date de l’accident ou de la maladie professionnelle ayant conduit à l’inaptitude, la question d’une rente perçue à la suite de cet événement (oui ou non), ainsi que le nom ou la dénomination sociale et l’adresse de l’employeur.
Que prévoit l’attestation sur l’honneur au sujet de la rémunération ?
Elle présente les choix suivants : aucune rémunération liée à l’activité salariée, une rémunération au titre de jours de congés avec les dates correspondantes, ou une rémunération hors congés correspondant à un nombre de jours payés.
Que certifie le médecin du travail ?
Il certifie avoir établi un avis d’inaptitude pour la personne concernée, susceptible d’être en lien avec l’accident du travail ou la maladie professionnelle. Le formulaire prévoit la date, la signature du médecin du travail et le cachet du service.
Que demande l’attestation de l’employeur ?
Elle demande la date de reclassement ou de licenciement, le SIRET de l’entreprise et si le salarié a perçu une rémunération liée à son activité, aucune rémunération ou une rémunération au titre des congés payés, avec les dates correspondantes. Elle distingue aussi la rémunération hors congés correspondant à des jours payés et précise que ces renseignements concernent uniquement le poste pour lequel le salarié a été déclaré inapte. Elle comporte la signature de l’employeur et le cachet de l’entreprise.
À qui sont destinés les différents volets ?
Les indications du modèle présentent un volet à destination de l’organisme d’assurance maladie, un volet à conserver par l’assuré(e) et un volet à adresser à l’employeur. Pour ce dernier, le texte prévoit que l’employeur adresse l’attestation complétée à l’organisme d’assurance maladie du salarié.

On la cherche aussi avec ces mots

  • indemnité temporaire d'inaptitude
  • inaptitude professionnelle
  • salarié déclaré inapte
  • reprise travail impossible
  • accident travail inaptitude
  • maladie professionnelle inaptitude

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« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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