Attestation de salaire pour un accident du travail ou une maladie professionnelle (salariés agricoles)

Ce document est rempli par l'employeur d'un salarié agricole victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle. La notice indique de l'adresser avec la déclaration lorsque l'accident est suivi d'un arrêt de travail immédiat, et sinon dès que l'employeur a connaissance de l'arrêt consécutif à l'accident ou à une rechute ; en cas de maladie professionnelle, l'attestation est remise à la victime. Le formulaire demande l'identité et la qualification professionnelle du salarié, puis le salaire de référence : salaire et accessoires versés avec la même périodicité, rappels versés avec une périodicité différente, et cas particuliers.

Avec la déclaration si l'accident du travail est suivi d'un arrêt de travail immédiat ; sinon dès que vous avez connaissance de l'arrêt consécutif à l'accident ou à une rechute.

La notice indique que l'attestation doit alors être remise à la victime.

Les avantages en nature — logement, nourriture — et les primes, indemnités ou gratifications versées avec la même périodicité de paye que le salaire de base.

La notice donne un tableau selon la périodicité de la paie : pour un salarié payé au mois, la dernière paie du mois civil antérieur à l'arrêt de travail ; les autres périodicités ont leur propre ligne.