Demande d'information particulière en cas de coupure de courant

Formulaire cerfa n° 10401 · 188 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Le patient, ou son représentant légal, demande à l’ARS, certificat médical à l’appui, à être informé personnellement en cas de coupure de courant électrique à son domicile ; l’ARS accorde ou refuse et transmet au distributeur d’électricité.

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Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 180.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 10401 — Demande d'information particulière en cas de coupure de courant — Cerfa 10401, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le patient dont l’état de santé justifie d’être prévenu d’une coupure d’électricité, ou son représentant légal, le cas échéant par l’intermédiaire d’une association, que le patient soit ou non l’abonné à l’électricité.

1 pièce à réunir

Un certificat médical à l’appui de la demande

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

Scanner une pièce avec votre téléphone Compresser un PDF trop lourd Réunir vos pièces en un seul PDF

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Vous pouvez consentir à ce que l’ARS transmette vos informations au SAMU en prévision d’une coupure.
Signalez tout changement qui modifie la demande.
La demande est signée par le patient ou son représentant légal, qui en certifie l’exactitude sur l’honneur.

Questions fréquentes

Comment envoyer la demande ?

Conservez le feuillet 5 et adressez les autres feuillets à l’ARS avec le certificat médical. Le médecin de l’ARS donne son accord ou un refus, et le service de distribution d’électricité prend ensuite la demande en compte.

Et si le patient n’est pas l’abonné ?

Remplissez aussi la rubrique B avec l’identité et l’adresse de l’abonné bénéficiaire de la fourniture d’électricité.

Combien de temps vaut la demande ?

Elle est accordée pour une durée limitée, indiquée dans la demande ; il existe une case pour le renouvellement.

On la cherche aussi avec ces mots

coupure électricité appareil médical
patient dépendant électricité
alerte coupure courant
information patient à risque
ARS coupure courant

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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