Certificat médical pour demande d'information en cas de coupure de courant

Formulaire cerfa n° 10402 · 17 champs interactifs dans le PDF officiel

Certificat médical attestant qu'un patient relève d'une catégorie à haut risque vital justifiant une information préalable en cas de coupure d'électricité.

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Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 15.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Page 1 du formulaire cerfa 10402 — Certificat médical pour demande d'information en cas de coupure de courant — Cerfa 10402, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Médecins devant certifier que leurs patients relèvent d'une des catégories à haut risque vital (personnes sous respirateur ou enfants sous nutrition parentérale) justifiant une protection spéciale en cas de coupure d'électricité.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Ce certificat est couvert par le secret médical : il doit être conservé par le médecin de l'Agence régionale de santé, et non remis au patient.
Seules les deux catégories énumérées (respirateur, nutrition parentérale) donnent accès à ce dispositif de protection.
Le médecin doit avertir que le distributeur ne garantit pas le maintien de la fourniture en cas d'incident sur le réseau électrique.

Questions fréquentes

Quelles catégories de patients peuvent bénéficier de cette protection ?

Deux catégories seulement : les malades sous respirateur ayant une autonomie respiratoire égale ou inférieure à 4 heures par jour (soit au moins 20 heures d'appareillage quotidien), et les enfants bénéficiant de nutrition parentérale.

Quelles sont les mentions obligatoires du certificat ?

Le médecin certifie que le patient relève d'une des deux catégories, et atteste avoir informé le patient de la nécessité de disposer d'un appareil à source autonome d'électricité en cas d'interruption de courant.

On la cherche aussi avec ces mots

haut risque vital
patient dépendant électricité
appareil médical électrique
patient coupure courant
information préalable électricité

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