Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie

Formulaire cerfa n° 15763 · 26 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 16 octobre 2026

Le formulaire pour demander votre rattachement à l'assurance maladie française et la prise en charge de vos frais de santé.

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Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 26.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 15763 — Demande d'ouverture des droits à l'assurance maladie — Cerfa 15763, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le cerfa 15763 sert à demander l'ouverture de vos droits à l'assurance maladie quand vous arrivez en France et que vous n'êtes rattaché à aucun régime de sécurité sociale français. Il faut travailler en France ou, sans activité, y résider de manière stable et régulière : c'est la protection universelle maladie (Puma). Vous remplissez et signez vous-même le formulaire ; le conjoint, concubin ou partenaire de PACS qui rejoint un assuré pour s'installer en France le remplit aussi. Il ne concerne pas les personnes couvertes par le régime de sécurité sociale d'un autre pays.

7 pièces à réunir

Photocopie de votre carte d'identité ou de votre passeport, si vous êtes Français ou ressortissant de l'Union européenne, de l'Espace économique européen ou de la Suisse
Photocopie de votre titre de séjour en cours de validité et des pages d'identité du passeport, pour les autres nationalités
Copie intégrale ou extrait avec filiation de votre acte de naissance, authentifié, si vous êtes né à l'étranger et ne connaissez pas votre numéro de sécurité sociale
Contrat de travail ou bulletin de paie, si vous travaillez
Justificatif de plus de 3 mois de résidence en France, si vous êtes sans activité : bail, quittances ou factures successives, attestation d'hébergement ou de domiciliation
Formulaire de rattachement des enfants mineurs (S3705), si vous avez des enfants à charge
Relevé d'identité bancaire (IBAN)

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

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Les erreurs qui font rejeter le dossier

Remplir ce formulaire alors que vous relevez du régime d'un autre pays, comme un travailleur détaché ou un retraité étranger : il faut fournir un formulaire S1 ou un document équivalent.
Joindre un acte de naissance étranger sans cachet lisible : le formulaire demande qu'il soit authentifié.
Oublier le formulaire de rattachement des enfants mineurs si vous avez des enfants à charge.
Fournir un justificatif de résidence trop récent : sans activité, il faut prouver plus de 3 mois de résidence, sauf dans les situations dispensées.
Ne pas signaler un changement de situation ou un départ à l'étranger : vous vous y engagez en signant l'attestation sur l'honneur.

Questions fréquentes

Quelle est la version en vigueur du cerfa 15763 ?

C'est le cerfa n° 15763*02, appelé aussi S1106 par l'Assurance maladie, valable depuis le 10 janvier 2020. C'est la seule version proposée aujourd'hui sur le site officiel des formulaires. Le PDF compte 2 pages : la demande au recto, la liste des justificatifs au verso. Vous pouvez le remplir à l'écran, puis l'imprimer et le signer.

À quoi sert le cerfa 15763 ?

Il sert à ouvrir vos droits à la prise en charge des frais de santé en cas de maladie ou de maternité, quand vous n'êtes pas encore rattaché à un régime français. C'est le cas, par exemple, à votre arrivée en France pour travailler ou pour vous installer durablement. Un membre de la famille qui rejoint un assuré en France doit aussi le remplir.

Où envoyer le cerfa 15763 ?

À la caisse d'assurance maladie de votre lieu de résidence : la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) si vous dépendez du régime général, la Mutualité sociale agricole (MSA) si vous dépendez du régime agricole. Joignez les justificatifs listés au verso du formulaire. La démarche est gratuite.

Quand mes droits sont-ils ouverts ?

Si vous travaillez, vous êtes affilié dès que votre demande est acceptée. Sans activité, il faut en principe 3 mois de résidence en France avant l'ouverture des droits. Certaines personnes en sont dispensées : réfugiés, étudiants, bénéficiaires d'allocations comme l'AAH ou le RSA, membres de la famille qui rejoignent un assuré. Vos droits restent ouverts tant que vous vivez en France au moins 6 mois par an.

J'ai des enfants mineurs : que faut-il faire ?

Joignez à votre demande le formulaire S3705 « Demande de rattachement des enfants mineurs à l'un ou aux deux parents assurés » (cerfa 14445). Les mineurs restent rattachés à un parent assuré. Si vous êtes demandeur d'asile, joignez l'attestation de demande d'asile qui mentionne vos enfants mineurs.

Cerfa 15763, 15680 ou 17620 ?

Le 15763 sert à une première ouverture de droits. Le 15680 (S1110) sert à une personne d'au moins 16 ans, déjà rattachée à un assuré comme ayant droit, qui veut être assurée à son propre nom. Le 17620 est la demande d'aide médicale de l'État, réservée aux personnes en situation irrégulière. Si vous relevez du régime d'un autre pays, vous donnez à la caisse un formulaire S1 et non le 15763.