Demande de maintien de la couverture sociale pour les demandeurs d'emploi et les bénéficiaires du revenu

Formulaire cerfa n° 12256

Fiche mise à jour le 2 octobre 2026

Ce formulaire n'est plus en usage : il a été remplacé, ou la démarche a changé. Le résumé ci-dessous dit ce qui le remplace quand on le sait ; vérifiez auprès de l'organisme avant de le remplir.

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (289 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Le formulaire cerfa n° 12256 porte le titre « Demande de maintien de la couverture sociale pour les demandeurs d’emploi et les bénéficiaires du revenu minimum d’insertion créateurs d’entreprise ».

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Ce formulaire fait 6 pages, plus que les 5 pages gratuites du mois : « Remplir manuellement » reste gratuit ; pour que Pluma le remplisse, il faut des pages à la carte ou une offre payante. Pages à la carte : 2,50 € les 20 pages, paiement unique, sans abonnement.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 289.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Remplir pour plusieurs personnes

Page 1 du formulaire cerfa 12256 — Demande de maintien de la couverture sociale pour les demandeurs d'emploi et les bénéficiaires du revenu — Cerfa 12256, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le bénéficiaire — demandeur d’emploi ou bénéficiaire du revenu minimum d’insertion qui crée une entreprise — est la personne visée par la demande et signe l’attestation sur l’honneur. Le formulaire comporte aussi une rubrique « L’entreprise ». Il indique que le volet 1 est destiné à la DDTEFP, le volet 2 à l’organisme de sécurité sociale chargé du risque vieillesse et le volet 3 à l’organisme de sécurité sociale chargé du risque maladie-maternité.

1 pièce à réunir

Le formulaire indique de joindre les formulaires complémentaires correspondants s’il y a plusieurs demandeurs.

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Les erreurs qui font rejeter le dossier

Les rubriques « date de fin de préavis », « date d’ouverture des droits au chômage » et « durée des droits » figurent séparément dans le formulaire.
La date à partir de laquelle l’aide est accordée figure dans le « Cadre réservé à l’administration ».
Le formulaire prévoit des emplacements de signature distincts : l’attestation sur l’honneur du bénéficiaire et la signature du préfet du département ou de son représentant.

Questions fréquentes

Quelles rubriques le formulaire prévoyait-il pour l’entreprise ?

Le cadre « L’entreprise » comporte des champs pour le nom et le prénom ou la raison sociale, l’adresse, la commune, le code postal, le téléphone, le numéro SIRET, l’activité principale et le code APE. Pour une société, il prévoit aussi la date de début d’activité, le nombre d’associés, le capital social et la forme juridique. Il comporte enfin des rubriques sur le nombre de personnes pour lesquelles l’aide est demandée, le caractère créé ou repris de l’entreprise, les parts sociales détenues collectivement par ces personnes et l’inscription de l’entreprise.

Quelles rubriques le formulaire prévoyait-il sur la situation du demandeur d’emploi ou du bénéficiaire du RMI ?

Il comporte les champs date de naissance, sexe, nationalité, date et motif d’inscription à l’ANPE, allocataire du RMI (oui/non), indemnisation au titre du chômage (oui/non/en attente), allocation de chômage perçue, qualification du dernier emploi avant le chômage et niveau de formation initiale.

Quelles informations la partie « Le bénéficiaire » demandait-elle ?

Elle comporte les champs nom et prénom, nom d’épouse pour les femmes mariées, adresse, téléphone, code postal, commune, numéro de Sécurité sociale ou d’assurance sociale agricole, régime de Sécurité sociale (général, agricole ou autre à préciser), numéro d’allocataire de prestations familiales s’il y a lieu, date de fin de préavis, date d’ouverture des droits au chômage et durée des droits. Elle mentionne aussi l’organisme payeur (ASSEDIC ou employeur du service public), son adresse et le numéro du dossier ASSEDIC (CRAM pour le régime général).