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Enquête du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail relative

Formulaire cerfa n° 12758 · 118 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Après un accident du travail grave, le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT, dont le rôle est repris par le comité social et économique, CSE) mène une enquête et en consigne les résultats sur cette fiche, adressée en double exemplaire à l’inspecteur du travail.

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Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 150.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 12758 — Enquête du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail relative

Cerfa 12758, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le comité de l’établissement (CHSCT, aujourd’hui le comité social et économique) qui enquête sur un accident du travail grave, que la victime soit salariée de l’établissement ou d’une entreprise extérieure.
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • La fiche part en double exemplaire à l’inspecteur du travail, dans le délai imprimé en tête.
  • L’imprimé vise encore la direction départementale du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle, aujourd’hui la DDETS.
  • Les circonstances doivent être détaillées : la fiche prévoit un cadre pour elles et un autre pour l’analyse des causes.

Questions fréquentes

Que décrire sur l’établissement et la victime ?
Le nom, l’adresse, l’activité, le code APE et l’effectif de l’établissement ; pour la victime, son nom, sa nationalité, sa date de naissance, son sexe, son ancienneté dans le poste et dans la profession, sa date d’embauche et son poste, et le cas échéant l’entreprise qui l’emploie.
Que décrire sur l’accident ?
La date, l’heure et le lieu, les circonstances détaillées, puis la nature, le siège et les conséquences des blessures.
Que contient l’enquête du comité ?
L’analyse des causes de l’accident, rédigée par le comité dans la partie qui lui est réservée.

On la cherche aussi avec ces mots

  • accident du travail grave
  • signalement accident entreprise
  • inspection travail accident
  • enquête accident travail
  • accident grave entreprise
  • CHSCT accident

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