Bulletin d'adhésion des cotisants de solidarité

Formulaire cerfa n° 13576

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (28 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Ce bulletin permet au cotisant de solidarité de choisir l’organisme qui gérera son assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles.

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Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 28.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Remplir pour plusieurs personnes

Page 1 du formulaire cerfa 13576 — Bulletin d'adhésion des cotisants de solidarité — Cerfa 13576, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le cotisant de solidarité qui dirige une exploitation agricole répondant aux critères de superficie indiqués dans le bulletin, ou une entreprise agricole à laquelle il consacre le temps de travail prévu par ce document, est visé. Dans l’un ou l’autre cas, le document lui demande de remplir le bulletin en cette qualité.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Pour le lieu de naissance, ne donnez pas seulement la ville : le bulletin demande la ville et le département si vous êtes né en France métropolitaine ou dans les DOM, mais la ville et le pays si vous êtes né dans les TOM ou à l’étranger.
Ne renseignez pas vous-même la date à laquelle l’affiliation prend effet : cette rubrique figure dans la partie réservée à l’organisme assureur.
Ne remplissez pas le bulletin en minuscules ou sans accents : il demande d’écrire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

Questions fréquentes

Quelles informations personnelles dois-je renseigner ?

Le bulletin demande votre sexe, votre nom, votre nom de naissance, votre prénom, votre numéro de sécurité sociale ou MSA, votre date de naissance, votre adresse, votre numéro de téléphone et votre courriel.

Quel renseignement faut-il donner sur la caisse MSA ?

Indiquez le département de votre caisse de MSA de rattachement.

Comment renseigner l’activité agricole ?

Indiquez le code de l’activité agricole prépondérante en temps de travail, à choisir dans la liste des activités jointe et à reporter dans la case prévue.

Que faut-il écrire et faire pour l’organisme assureur ?

Inscrivez le nom de l’organisme choisi parmi la liste jointe, puis renvoyez le bulletin signé à cet organisme.

À quoi vous engage la déclaration ?

Vous certifiez l’exactitude des renseignements portés sur le bulletin et vous vous engagez à informer l’organisme assureur de tout changement qui les modifie.