Convention relative à la mise en œuvre d'une période de mise en situation en milieu professionnel en esat

Formulaire cerfa n° 15612

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (117 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette convention organise une période de mise en situation en milieu professionnel en ESAT (MISPE) pour une personne handicapée : découvrir un métier, affiner un projet professionnel ou confirmer une orientation vers un établissement et service d’aide par le travail.

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Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 117.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 15612 — Convention relative à la mise en œuvre d'une période de mise en situation en milieu professionnel en esat — Cerfa 15612, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Elle est signée entre l’organisme prescripteur (la MDPH ou un prescripteur délégataire), le bénéficiaire ou son représentant légal, et l’ESAT d’accueil. Le bénéficiaire a déposé une demande à la MDPH (RQTH, orientation, AAH), a déjà une orientation en ESAT, ou dispose d’une RQTH, de l’AAH ou d’une pension d’invalidité.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

L’ESAT ne doit pas confier au bénéficiaire une tâche régulière qui relèverait d’un travailleur permanent, d’un surcroît d’activité, d’une activité saisonnière ou d’un remplacement.
Pour un bénéficiaire de nationalité autre que européenne ou suisse, indiquez le titre de séjour, son numéro et sa date d’expiration.
Indiquez une personne à prévenir en cas d’urgence.

Questions fréquentes

Que précise la convention sur la période ?

Les dates, le nombre total d’heures dans la limite fixée par la convention, un éventuel renouvellement, le lieu, l’objet de la période, les activités confiées avec leurs objectifs, les horaires jour par jour, et les équipements de protection et autres mesures de prévention.

À quoi s’engage le bénéficiaire ?

À exercer les activités prévues, respecter le règlement et les consignes de l’ESAT, prévenir le responsable de tout retard ou absence avec justificatif, respecter les règles d’hygiène et de sécurité, signaler ses difficultés et évaluer lui-même l’apport de la période pour son parcours.

À quoi s’engage l’ESAT d’accueil ?

À désigner une personne chargée d’accueillir, guider et évaluer le bénéficiaire, transmettre une copie de la convention au prescripteur et à l’employeur s’il est salarié, respecter les règles de durée de présence et de repos, être assuré, informer sur l’hygiène et la sécurité, fournir les équipements de protection et déclarer tout accident du travail ou de trajet.

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