Bibliothèque Plume · un formulaire parmi 2 043

✦Emploi et formation

Convention relative à la mise en œuvre d'une période de mise en situation en milieu professionnel

Formulaire cerfa n° 13912 · 109 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 12 octobre 2026

Cette convention formalise l’organisation d’une période de mise en situation en milieu professionnel en précisant les activités confiées, les conditions d’accueil et de suivi, l’évaluation et les engagements des parties.

Remplir avec Plume (gratuit)Remplir manuellement (gratuit)Télécharger le PDF (gratuit)

Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 116.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Remplir pour plusieurs personnesUtilise l'IA : compte dans les pages d'IA de votre offre
Page 1 du formulaire cerfa 13912 — Convention relative à la mise en œuvre d'une période de mise en situation en milieu professionnel

Cerfa 13912, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

Page 1 sur 3

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le bénéficiaire, l’organisme prescripteur, la structure d’accueil et la structure d’accompagnement renseignent les rubriques qui les concernent ; l’employeur renseigne aussi sa rubrique lorsque le bénéficiaire est salarié. Le bénéficiaire réalise la période. Celle-ci peut viser la découverte d’un métier ou d’un secteur d’activité, la confirmation d’un projet professionnel ou l’initiation d’une démarche de recrutement. Pour les situations salariées présentées, le formulaire indique « PMSMP en suspension du contrat de travail ».
1 pièce à réunir
  • Annexe mentionnée pour le détail des activités confiées et des conditions de mise en œuvre

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

Scanner une pièce avec votre téléphoneCompresser un PDF trop lourdRéunir vos pièces en un seul PDF
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Pour un bénéficiaire salarié, le bloc employeur demande aussi sa dénomination, son SIRET, son adresse et l’identité de son représentant.
  • En cas de renouvellement, indiquez le numéro de la convention initiale.
  • Le lieu d’exécution distinct ne se renseigne que si son adresse diffère de celle de la structure d’accueil.
  • Si vous répondez oui à la mise à disposition d’équipement de protection individuelle ou à la présence d’autres mesures de prévention, précisez-les dans le champ associé.

Questions fréquentes

Quelles informations le formulaire demande-t-il sur le bénéficiaire ?
Vous indiquez le nom de naissance, le prénom, le nom d’usage, la date de naissance et le courriel du bénéficiaire. Le formulaire comporte aussi les rubriques « RQTH », « AAH », « Autres TH » et « Situation du bénéficiaire », ainsi qu’un champ « Personne à prévenir en cas d’urgence ».
Quelles informations sont demandées sur la structure d’accueil ?
Vous renseignez sa dénomination, son numéro SIRET, son code APE, son adresse, son code postal, sa commune, son pays, son activité principale et la convention collective ou l’accord de branche applicable. Vous indiquez aussi le nom, le prénom, la fonction et le courriel de la personne responsable du bénéficiaire.
Que faut-il préciser pour la période et son déroulement ?
Vous inscrivez les dates de début et de fin, le nombre d’heures, l’objet de la période, les activités confiées et leurs objectifs associés, ainsi que les horaires prévus dans la structure d’accueil.
Que faut-il renseigner pour l’organisme prescripteur et l’accompagnement ?
Vous indiquez la dénomination, l’adresse, le code postal et la commune de l’organisme qui prescrit la période, s’il est conventionné et, si oui, la référence du conventionnement. Le formulaire demande aussi les coordonnées de la structure conventionnante et si le prescripteur est la structure d’accompagnement. Dans la rubrique d’accompagnement, si vous répondez oui à « S’agit-il de l’organisme prescripteur ? », vous ne complétez que la zone « conseiller référent ».
Qui signe la convention et à qui les exemplaires sont-ils destinés ?
Le bénéficiaire ou son représentant légal signe. Si le bénéficiaire est salarié, l’employeur signe et appose son cachet ; la structure d’accueil et l’organisme prescripteur font de même, ainsi que la structure d’accompagnement si elle est différente. Les exemplaires sont destinés à l’ASP, au bénéficiaire ou à son représentant légal, à l’employeur, à la structure d’accueil, au prescripteur et à la structure d’accompagnement. Le formulaire comporte aussi le champ « Transmis à l’ASP le ».

On la cherche aussi avec ces mots

  • immersion professionnelle
  • stage découverte métier
  • immersion entreprise
  • essai en entreprise
  • orientation professionnelle

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

Remplir avec Plume Voir les tarifs

À voir aussi

Formulaire officielConvention de mise à disposition d'un volontaire en service civique

Pour la même démarche

DéfinitionStage

Découvrir des formulaires similaires

Convention relative à la mise en œuvre d'une période de mise en situation en milieu professionnel en esat

cerfa 15612

Relative à une situation de travail révélant un risque de maladie professionnelle ou à caractère professionnel

cerfa 12760

Demande d'avis préalable à la mise en œuvre de traitements automatisés de données

cerfa 13891

Signaler une erreur sur cette page Comment nos fiches sont écrites