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Synthèse des pièces justificatives communiquées, dossier d'agrément Mon Accompagnateur

Formulaire cerfa n° 17109 · 36 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Ce formulaire récapitule les justificatifs communiqués pour une demande d’agrément Mon Accompagnateur Rénov’ et recueille les renseignements sur le demandeur, son éligibilité et ses compétences d’accompagnement.

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Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 17109 — Synthèse des pièces justificatives communiquées, dossier d'agrément Mon Accompagnateur

Cerfa 17109, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le demandeur remplit cette synthèse s’il sollicite l’agrément Mon Accompagnateur Rénov’ sans bénéficier de la procédure dérogatoire et relève de l’une des catégories citées : titulaire du signe de qualité d’auditeur énergétique, titulaire du signe de qualité RGE « offre globale » ou société de tiers-financement. Le signataire indique son nom, son prénom et sa qualité.
8 pièces à réunir
  • Attestation du nombre d’employés signée par le dirigeant de la structure candidate
  • Statuts de la structure candidate
  • Attestation du numéro d’immatriculation URSSAF
  • Extrait de l’annuaire du bulletin officiel des annonces civiles et commerciales (BODACC)
  • Liste des membres du conseil d’administration et du personnel de direction
  • Preuve que le demandeur répond à l’une des conditions d’éligibilité
  • Références justifiant la capacité à réaliser un accompagnement administratif, financier et technique
  • Attestation sur l’honneur de suivre un plan de formation complémentaire aux compétences requises et cohérent avec les missions de l’accompagnateur

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

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Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Ne confondez pas le nombre total d’employés de la structure avec l’effectif consacré à l’accompagnement : le formulaire les distingue.
  • Pour les procédures en cours, indiquez leur nature en plus de leur nombre.
  • Si vous avez réalisé des missions d’accompagnement renforcé, mentionnez-les avec les références.

Questions fréquentes

Quelles informations faut-il donner sur le demandeur et sa structure ?
Le formulaire demande la forme juridique, l’adresse du siège, le numéro SIREN, la date de création, le nombre total d’employés et le numéro d’immatriculation URSSAF. Il distingue aussi le nom et le prénom d’un demandeur personne physique de la raison sociale ou de la dénomination d’un demandeur personne morale.
Que faut-il préciser sur l’éligibilité ?
Le formulaire demande d’indiquer quelle condition la structure candidate remplit et de fournir la preuve correspondante.
Combien de personnes faut-il déclarer pour l’accompagnement ?
Le formulaire demande le nombre de personnes consacrées à la mission à temps plein ou partiel, et le nombre correspondant en équivalents temps plein pour les prestations d’accompagnement.
Que faut-il présenter sur les compétences ?
Il faut décrire le système de gestion des compétences, le plan de formation et la méthodologie proposée aux ménages. Les références doivent montrer la capacité à réaliser un accompagnement administratif, financier et technique.

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  • accompagnateur rénovation énergétique
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