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Demande d'aide médicale de l'État

Formulaire cerfa n° 17620 · 100 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 16 octobre 2026

Demander la prise en charge de vos dépenses de santé lorsque vous résidez en France en situation irrégulière depuis plus de trois mois.

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Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 102.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 17620 — Demande d'aide médicale de l'État

Cerfa 17620, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Le cerfa 17620 sert à demander l'aide médicale de l'État (AME), qui prend en charge les soins des personnes étrangères en situation irrégulière. Vous pouvez la demander si vous résidez en France de façon stable depuis plus de 3 mois et si vos ressources ne dépassent pas un plafond. Le demandeur remplit et signe le formulaire, qui couvre aussi les personnes à sa charge : conjoint, partenaire de PACS, concubin, enfants, et sous conditions une autre personne vivant sous son toit. Les enfants mineurs y ont droit même si les conditions de résidence ou de ressources ne sont pas remplies.
8 pièces à réunir
  • Copie d'une pièce d'identité pour vous et chaque personne à charge : passeport, carte d'identité, ancien titre de séjour, acte de naissance ou livret de famille
  • Copie de toutes les pages du passeport, même blanches, montrant la date d'entrée en France
  • Un justificatif de résidence datant de plus de 3 mois et de moins de 12 mois : bail ou quittance de loyer, facture d'énergie, d'internet ou de téléphone fixe, avis d'impôt, attestation d'hébergement ou de domiciliation
  • Si vous êtes hébergé : attestation de domiciliation d'un CCAS ou d'un organisme agréé, ou attestation sur l'honneur de la personne qui vous héberge
  • Les justificatifs de ressources des 12 derniers mois que vous avez
  • Une photo d'identité récente en couleur de 3,5 x 4,5 cm pour vous et pour chaque personne à charge de 16 ans et plus
  • Pour une personne à charge qui n'est ni votre conjoint ni votre enfant : déclaration sur l'honneur signée par vous deux
  • Si vous avez été soigné ou hospitalisé dans les 90 jours avant la demande : justificatif précisant la date de début des soins

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

Scanner une pièce avec votre téléphoneCompresser un PDF trop lourdRéunir vos pièces en un seul PDF
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Envoyer une première demande par la poste : elle doit être déposée en personne à l'accueil, sauf exceptions (mineur isolé, mobilité réduite, tutelle ou curatelle, prise en charge à l'hôpital).
  • Ne photocopier que quelques pages du passeport : il faut toutes les pages, y compris les pages blanches.
  • Oublier les photos d'identité : elles sont obligatoires pour vous et chaque personne à charge de 16 ans et plus, à coller sans agrafe ni adhésif.
  • Attendre la fin de vos droits pour renouveler : la nouvelle demande se dépose dans les deux mois qui précèdent l'échéance.
  • Joindre seulement le passeport, ou seulement un justificatif de résidence : les deux versions officielles du formulaire ne disent pas la même chose sur ce point ; si vous avez les deux pièces, joignez-les.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que le cerfa n° 17620*01 ?
C'est le formulaire de demande d'aide médicale de l'État, valable depuis le 26 mai 2026 selon sa fiche officielle. Il remplace l'ancien cerfa 11573*09. Il compte 3 pages : la notice n° 52429#01, la demande elle-même et une page pour coller les photos d'identité. Il se remplit à l'écran ou à la main, puis se signe.
Où déposer le cerfa 17620 pour une première demande ?
Vous devez le déposer en personne, vous ou un autre adulte de votre foyer, à l'accueil de la caisse d'assurance maladie (CPAM) de votre lieu de résidence ou dans une structure France Services. Dans l'Aisne, l'Ariège, le Cher, le Gard, Paris, la Loire-Atlantique, le Haut-Rhin, la Seine-Saint-Denis, le Nord et le Pas-de-Calais, seules des agences dédiées à l'AME reçoivent les dossiers. Si vous êtes soigné à l'hôpital ou dans une permanence d'accès aux soins de santé (PASS), l'établissement transmet votre dossier sous 8 jours.
Quel est le plafond de ressources pour l'AME ?
Depuis le 1er avril 2026, le plafond annuel est de 10 421 euros pour une personne seule en métropole et de 11 599 euros dans les départements d'outre-mer. En métropole, il est de 15 632 euros pour 2 personnes, 18 758 euros pour 3 et 21 885 euros pour 4, puis 4 169 euros de plus par personne. On compte les ressources des 12 derniers mois, perçues en France ou à l'étranger, imposables ou non. L'AME ne s'applique pas à Mayotte.
Comment renouveler l'AME ?
Le renouvellement n'est pas automatique : vous refaites une demande dans les deux mois qui précèdent la fin de vos droits. Cette fois, vous pouvez envoyer directement le dossier à votre caisse d'assurance maladie, sans vous déplacer. L'AME est accordée pour un an à compter de la date de dépôt de la demande.
Quel est le délai de réponse ?
La caisse vous répond au plus tard 2 mois après le dépôt ; sans réponse dans ce délai, la demande est considérée comme refusée. Vous pouvez alors faire un recours gracieux auprès de votre caisse dans les 2 mois. Si la demande est acceptée, vous êtes convoqué pour retirer en main propre votre carte d'admission à l'AME.
AME ou assurance maladie : quel formulaire choisir ?
Le cerfa 17620 est réservé aux personnes en situation irrégulière. Si votre séjour est régulier, vous relevez de l'assurance maladie, avec la demande d'ouverture des droits (cerfa 15763). Si votre situation se régularise pendant que vous avez l'AME, vous la perdez et passez à l'assurance maladie. Les demandeurs d'asile n'ont pas droit à l'AME : ils relèvent de l'assurance maladie après 3 mois de résidence.

On la cherche aussi avec ces mots

  • ame
  • soins sans papiers
  • soins sans titre séjour
  • couverture santé étranger
  • étranger situation irrégulière
  • prise en charge des soins

Sources officielles consultées

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