Questionnaire de prise en charge

Formulaire cerfa n° 11139 · 77 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 2 octobre 2026

Ce formulaire permet de demander à l’organisme d’assurance maladie la prise en charge d’une cure thermale et, avec la déclaration de ressources, l’étude de prestations supplémentaires pour le transport, l’hébergement ou des indemnités journalières.

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Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 84.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 11139 — Questionnaire de prise en charge — Cerfa 11139, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Vous, l’assuré(e) concerné(e) par le dossier de cure thermale, complétez les renseignements qui vous concernent et adressez le questionnaire à votre organisme d’assurance maladie. Le médecin prescripteur remplit la partie médicale.

3 pièces à réunir

Les derniers avis d’imposition de tous les membres du foyer.
Le décompte annuel des prestations sociales versées l’année dernière par la CAF.
L’envoi des justificatifs de ressources est facultatif si vous avez déjà déterminé que vos ressources sont supérieures aux plafonds indiqués sur le site de l’Assurance Maladie et que votre situation n’ouvre pas droit aux prestations supplémentaires.

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

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Les erreurs qui font rejeter le dossier

Ne laissez pas la déclaration de ressources non remplie si vous souhaitez demander des prestations supplémentaires : le document précise qu’il ne considérera alors aucune demande de ces prestations.
Si le bénéficiaire de la cure n’est pas l’assuré(e), ne renseignez pas uniquement l’identité de l’assuré(e) : le questionnaire demande aussi les renseignements du bénéficiaire.
Ne faites pas la cure dans une station autre que celle désignée sur la prise en charge : la notice indique que vous ne seriez pas remboursé(e). Vérifiez aussi que la station est conventionnée pour l’orientation thérapeutique.

Questions fréquentes

Que doit renseigner le médecin prescripteur ?

Il certifie que l’affection justifie une cure thermale dans l’orientation thérapeutique indiquée et précise si une seconde orientation est nécessaire. Il renseigne l’établissement et l’année de réalisation, puis répond aux questions sur l’hospitalisation, le placement en maison d’enfants à caractère sanitaire, l’affection de longue durée exonérante, le lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle, et l’affection pour laquelle le patient est pensionné de guerre. Il atteste l’absence de contre-indication connue à ce jour.

Quelles informations la partie de l’assuré demande-t-elle ?

Elle demande le nom, le prénom, l’adresse, le numéro d’immatriculation et la date de naissance de l’assuré. Elle demande aussi s’il s’agit d’un accident causé par un tiers (oui/non) et prévoit un champ de date.

Que faut-il indiquer dans la déclaration de ressources ?

Elle demande les noms, prénoms, liens de parenté et dates de naissance des personnes vivant au foyer, puis les ressources annuelles du foyer. Elle prévoit aussi un champ facultatif pour le numéro d’allocataire CAF. L’assuré(e) atteste sur l’honneur que les documents fournis reflètent les ressources de son foyer.

Quand l’envoi des justificatifs de ressources est-il facultatif ?

Le formulaire précise que leur envoi est facultatif si vous avez déjà déterminé que vos ressources dépassent les plafonds indiqués sur le site de l’Assurance Maladie et que votre situation n’ouvre pas droit aux prestations supplémentaires.