Demande de prise en charge du dépistage du virus Zika chez la femme enceinte (MSA)

Formulaire msa.fr

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (20 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Ce document permet à une assurée enceinte de demander à sa caisse la prise en charge des frais de dépistage du virus Zika, sur attestation sur l'honneur.

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Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 20.

Document officiel disponible auprès de msa.fr.

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Page 1 du formulaire msa.fr — Demande de prise en charge du dépistage du virus Zika chez la femme enceinte (MSA) — Formulaire msa.fr, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'organisme.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Ce document s'adresse à l'assurée enceinte qui demande la prise en charge des frais de dépistage du virus Zika. Il relève son nom, son prénom, son adresse, son numéro d'immatriculation et la date présumée du début de la grossesse. Elle y atteste sur l'honneur que, au cours de sa grossesse, soit elle a séjourné dans une zone infectée par le virus, soit elle a été infectée, la contamination ayant été diagnostiquée par un professionnel de santé. Le document se termine par le lieu, la date et la signature, et une partie est réservée à la caisse.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Les deux situations attestées ne se cumulent pas : il faut cocher celle qui correspond, séjour en zone infectée ou infection diagnostiquée.
La date présumée du début de la grossesse est demandée : c'est elle qui situe le séjour ou la contamination dans la grossesse.
Une partie du document est réservée à votre caisse et ne se remplit pas.

Questions fréquentes

Que faut-il attester ?

Soit un séjour dans une zone infectée par le virus Zika au cours de la grossesse, soit une infection par ce virus diagnostiquée par un professionnel de santé.

Quelles informations sont demandées ?

Vos nom, prénom et adresse, votre numéro d'immatriculation, et la date présumée du début de la grossesse.

Le document se signe-t-il ?

Oui : il se termine par le lieu, la date et la signature de l'assurée, sous la formule « fait pour servir et valoir ce que de droit ».

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Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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