Bénéficiaire des soins et assuré(e)

Formulaire cerfa n° 11790

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (80 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette feuille de soins permet au travailleur salarié détaché de se faire rembourser par son organisme d’assurance maladie les soins reçus à l’étranger, après l’avoir fait compléter par les médecins, pharmaciens ou établissements consultés.

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Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 80.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Remplir pour plusieurs personnes

Page 1 du formulaire cerfa 11790 — Bénéficiaire des soins et assuré(e) — Cerfa 11790, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

L’assuré, travailleur salarié détaché, remplit le cadre « bénéficiaire des soins et assuré(e) » (sauf le nom du patient) et l’attestation sur l’honneur, puis adresse la feuille à son organisme d’assurance maladie. Les professionnels de santé et les établissements consultés à l’étranger remplissent la partie qui leur est réservée.

4 pièces à réunir

Les originaux des prescriptions et les factures détaillées acquittées.
Pour une première demande concernant vos ayants droit, un justificatif de leur qualité.
Pour les enfants de plus de 16 ans, un certificat de scolarité.
En cas de première demande de remboursement ou de changement de compte, un relevé d’identité bancaire.

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

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Les erreurs qui font rejeter le dossier

Cette feuille ne sert pas pour des soins reçus en France.
Utilisez une feuille par prescripteur ou établissement et une feuille par bénéficiaire des soins.
Ne remplissez pas vous-même le nom du patient : il est complété par le professionnel de santé.
N’envoyez pas de copies : la feuille doit être accompagnée des factures originales acquittées.

Questions fréquentes

Que remplit l’assuré ?

L’identité de l’assuré si le patient n’est pas lui-même, son numéro d’immatriculation, ses adresses en France et à l’étranger, le nom et l’adresse de son employeur en France, et la nature des soins : maladie, maternité, affection liée à une pension de guerre, accident du travail ou accident causé par un tiers, avec la date.

Que remplissent les professionnels de santé ?

Le médecin ou l’établissement indique la date et la nature de l’acte, le lieu des soins et le montant des honoraires perçus, en précisant la monnaie, et appose son cachet, obligatoire. Le pharmacien ou fournisseur note la date de l’ordonnance, la durée du traitement délivré et le montant réglé ; le laboratoire ou un autre intervenant, la nature et le nombre d’actes.

Que faut-il en cas d’hospitalisation ?

Le directeur de l’établissement certifie les dates d’entrée et de sortie et le service. L’assuré atteste sur l’honneur la somme qu’il a réglée directement pour l’hospitalisation, si elle couvre tout ou partie des frais, et le montant éventuellement perçu d’un organisme d’assurance local.

Comment obtenir d’autres feuilles ?

La rubrique « renouvellement » permet d’indiquer le nombre de feuilles souhaité et le lieu où les envoyer ; le formulaire indique aussi qu’on peut l’imprimer depuis service-public.fr.