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Déclarer un accident du travail d'un non-salarié agricole à la MSA

Formulaire msa.fr n° 51084

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (390 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Ce formulaire sert à déclarer à la MSA un accident du travail survenu à un non-salarié agricole, en décrivant les circonstances, les lésions et leur siège.

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Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 390.

Document officiel disponible auprès de msa.fr.

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Page 1 du formulaire msa.fr n° 51084 — Déclarer un accident du travail d'un non-salarié agricole à la MSA

Formulaire msa.fr n° 51084, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'organisme.

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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Ce formulaire s'adresse au chef d'exploitation ou d'entreprise agricole et à son entourage professionnel : son collaborateur d'exploitation — conjoint, concubin ou partenaire de Pacs —, son aide familial, son associé d'exploitation, un enfant de 14 ans et plus, ainsi qu'au cotisant solidaire. Il ouvre trois blocs : les informations du chef d'exploitation ou du cotisant solidaire, celles de l'accident, celles de la victime. Une notice d'utilisation à détacher détaille les quatre points à décrire : circonstances de l'accident, siège des lésions, nature des lésions, et lieu où la victime a été transportée.
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • La notice demande de remplir très lisiblement : le document ne comporte aucun champ à saisir à l'écran, il se remplit à la main.
  • Le siège des lésions doit préciser le côté droit ou gauche lorsque cela s'applique. Sans cette précision, la description reste inexploitable.
  • Le dernier volet est à conserver, pas à envoyer : le détacher et le garder fait partie de la démarche.
  • Le formulaire réserve des rubriques aux témoins et au tiers éventuellement en cause : les laisser vides alors qu'il y en a prive le dossier d'éléments que personne ne réclamera ensuite.

Questions fréquentes

Qui est concerné par cette déclaration ?
Le chef d'exploitation ou d'entreprise agricole, son collaborateur d'exploitation (conjoint, concubin ou pacsé), son aide familial, son associé d'exploitation, un enfant de 14 ans et plus, ou un cotisant solidaire.
Que faut-il décrire précisément ?
Les circonstances détaillées de l'accident, le siège des lésions en précisant s'il y a lieu le côté droit ou gauche, la nature des lésions, et le lieu où la victime a été transportée.
Que devient le dernier volet du formulaire ?
Il est à conserver par vos soins : la notice le précise expressément.
L'accident de trajet est-il prévu ?
Oui : le formulaire demande, si la réponse est non à l'accident du travail, s'il s'agit d'un accident de trajet.

On la cherche aussi avec ces mots

  • accident exploitation agricole
  • blessure travail agricole
  • accident agriculteur
  • accident professionnel agricole
  • accident exploitant agricole
  • blessure sur exploitation

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