Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle des salariés agricoles

Formulaire msa.fr

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé et rempli à la main. Plume y détecte les champs et vous laisse le remplir à l'écran.

Cette feuille suit la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle et recense les actes médicaux et fournitures dont elle bénéficie.

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Sans compte ni carte bancaire : essayez tout de suite, sur 2 pages ; un compte gratuit donne ensuite 5 pages par mois.

Plume repère d'abord les champs du formulaire, avec votre accord : comptez de quelques secondes à quelques minutes par page, selon sa densité. Ce repérage compte les pages du formulaire sur vos pages du mois, même pour le remplir vous-même.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Document officiel disponible auprès de msa.fr.

Page 1 du formulaire msa.fr — Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle des salariés agricoles — Formulaire msa.fr, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'organisme.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Cette feuille est remise à la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle relevant du régime des salariés agricoles, et elle est à conserver par elle. Elle identifie l'employeur, la victime, l'accident du travail ou la maladie professionnelle avec les lésions apparentes, et l'organisme gestionnaire. Son verso récapitule les actes médicaux et les fournitures : actes des médecins, spécialistes et établissements hospitaliers d'une part, exécution des ordonnances d'autre part, avec l'identification du praticien puis celle du pharmacien, du fournisseur ou du laboratoire, la date des actes, leur désignation selon la nomenclature, et les signatures.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

La feuille se conserve par la victime : la laisser chez un professionnel de santé la rend inutilisable pour les soins suivants.
Chaque acte se fait inscrire au fur et à mesure par le praticien ou le pharmacien : une feuille vierge ne prouve rien.
Le document distingue les actes médicaux de l'exécution des ordonnances : ce sont deux tableaux différents.
La feuille accompagne les soins liés à l'accident ou à la maladie professionnelle, pas les soins ordinaires.

Questions fréquentes

Qui conserve cette feuille ?

La victime : le document porte la mention « à conserver par la victime ».

À quoi sert le verso ?

À récapituler les actes médicaux et les fournitures : actes des médecins, spécialistes et établissements hospitaliers, et exécution des ordonnances.

Que remplissent les professionnels de santé ?

Leur identification, la date des actes, la désignation des actes selon la nomenclature, et leur signature.

Quelles informations figurent au recto ?

L'employeur, la victime, l'accident du travail ou la maladie professionnelle avec les lésions apparentes, et l'organisme gestionnaire.

On la cherche aussi avec ces mots

soins maladie professionnelle
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remboursement soins victime
carnet de soins accident travail
victime salarié agricole

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