Aide pour une complémentaire santé (ACS)

Formulaire cerfa n° 12812 · 297 champs interactifs dans le PDF officiel

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Ce formulaire n'est plus en usage : il a été remplacé, ou la démarche a changé. Le résumé ci-dessous dit ce qui le remplace quand on le sait ; vérifiez auprès de l'organisme avant de le remplir.

Ce dossier servait à demander l’aide pour une complémentaire santé (ACS), une attestation-chèque qui réduisait la cotisation annuelle d’un contrat de complémentaire santé pour les personnes aux ressources modestes résidant en France de façon stable et régulière.

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Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Ce formulaire fait 8 pages, plus que les 5 pages gratuites du mois : « Remplir manuellement » reste gratuit ; pour que Pluma le remplisse, il faut des pages à la carte ou une offre payante. Pages à la carte : 2,50 € les 20 pages, paiement unique, sans abonnement.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 295.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Remplir pour plusieurs personnes

Page 1 du formulaire cerfa 12812 — Aide pour une complémentaire santé (ACS) — Cerfa 12812, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le demandeur aux ressources modestes, son conjoint, concubin ou partenaire de pacs et les personnes de moins de 25 ans à sa charge réelle et continue, résidant en France (métropole, outre-mer, Saint-Barthélemy, Saint-Martin). La demande allait à la caisse d’assurance maladie.

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Les pièces justificatives listées dans le dossier

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Les erreurs qui font rejeter le dossier

Cette aide n’existe plus : le dossier ne sert pas pour une demande actuelle.
La réduction ne s’appliquait pas aux contrats collectifs.

Questions fréquentes

Comment fonctionnait l’aide ?

Une fois la demande acceptée, la caisse envoyait une attestation-chèque à présenter à l’organisme complémentaire choisi, pour réduire la cotisation annuelle d’un contrat individuel. Le montant variait selon l’âge de chaque personne du foyer.

L’ACS donnait-elle d’autres avantages ?

Oui, le tiers payant sur la part de l’assurance maladie obligatoire pour les actes des médecins dans le parcours de soins coordonnés, pendant une durée limitée.