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Attestation de salaire pour le paiement des indemnités journalières

Formulaire cerfa n° 12002

Fiche mise à jour le 2 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (67 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette attestation réunit la rémunération du salarié et les renseignements sur son arrêt ou son congé pour permettre le calcul des indemnités journalières.

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Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 67.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Page 1 du formulaire cerfa 12002 — Attestation de salaire pour le paiement des indemnités journalières

Cerfa 12002, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
L’employeur renseigne cette attestation pour l’étude d’un dossier concernant un salarié au titre de la maladie, de la maternité, de la paternité ou de l’accueil d’un enfant ; le formulaire prévoit aussi l’allocation journalière de maternité. L’assurée complète la partie maternité et l’assuré la partie paternité ou accueil de l’enfant.
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Ne confondez pas la case « attestation rectificative » avec les cases qui portent sur la maladie, la maternité, la paternité / l’accueil de l’enfant ou l’allocation journalière de maternité : le formulaire la présente à part.
  • Ne laissez pas de côté le détail des primes soumises à cotisation parce qu’elles sont déjà comprises dans le salaire déclaré : le formulaire demande aussi d’indiquer ces primes.

Questions fréquentes

Quelles informations d’identité et de situation le formulaire demande-t-il ?
Pour l’employeur, il demande le nom ou le nom de l’entreprise, l’adresse et le numéro employeur ou SIRET. Pour le salarié, il demande le numéro d’immatriculation, le nom de famille, le prénom, la date de naissance, l’adresse et la catégorie ou l’emploi occupé. Il faut aussi renseigner, selon le cas, les cotisations sur salaire ou le temps travaillé, la date du dernier jour travaillé, la situation à l’arrêt, une reprise anticipée ou la suspension du contrat et son motif.
Comment déclarer les salaires de référence ?
Le formulaire demande la période de référence et le salaire de base. En cas d’activité partielle, il distingue le salaire réel brut perçu à ce titre du salaire réel brut correspondant à l’activité exercée en application du contrat de travail. Si l’assuré n’a pas travaillé à temps complet pendant la période de référence, il demande le motif de l’absence, le nombre d’heures réellement effectuées, le nombre d’heures correspondant au contrat de travail et le salaire reconstitué brut.
Que rappellent les déclarations signées pour la maternité et la paternité ?
Pour percevoir les indemnités journalières de paternité, l’assuré doit cesser tout travail salarié pendant son congé. La déclaration de maternité indique que l’assurée ne peut pas prétendre à l’indemnisation de son arrêt si elle ne cesse pas tout travail salarié au titre du congé légal.
Que demande la partie sur la subrogation ?
Si l’employeur maintient le salaire, il peut demander la subrogation en indiquant la période concernée. Le formulaire demande aussi la date du dernier jour de mensualisation et le salaire concerné.
Cette attestation est-elle prévue pour un accident du travail ?
Non. Le document indique qu’elle n’est pas à délivrer en cas d’accident du travail.

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